L8.6 Midler med virkning på renin-angiotensinsystemet

L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere

ACE-hemmere

Enalapril ( +), fosinopril ( +), kaptopril ( +), lisinopril ( +), ramipril ( +), trandolapril ( +) og hydroklortiazidkombinasjoner ( +)

Egenskaper

Hemmer selektivt det angiotensinkonverterende enzym og nedsetter derved omdannelsen av angiotensin I til angiotensin II (karkontraherende) og nedbrytningen av bradykinin (vasodilaterende) som katalyseres av samme enzym. Effektene av ACE-hemmere skyldes først og fremst reduksjonen av angiotensin II. Økningen av bradykinin bl.a. med økt prostaglandinsyntese og NO-dannelse kan bidra til effektene. Reduksjonen av angiotensin II fører til økning av renin som ytterligere øker angiotensin I. Angiotensin I omdannes også av andre enzymer til angiotensin II og til et angiotensin II-lignende peptid som har noen av de samme, men ikke alle, effektene som angiotensin II har. Det er mulig at disse metabolismeveiene av angiotensin I i noen grad begrenser og modifiserer virkningene av ACE-hemmere. Blodtrykket reduseres ved flere mekanismer.

ACE-hemmere reduserer sympatikusaktiviteten. Det skjer en balansert dilatasjon av arterier og vener. Den perifere karmotstand reduseres. Frisettingen av aldosteron fra binyrene reduseres. Det fører til økt utskillelse av natrium og vann og nedsatt utskillelse av kalium og magnesium. Nyregjennomblødningen øker.

ACE-hemmere har en gunstig hemodynamisk virkningsprofil og påvirker flere patogenetiske faktorer både ved hjertesvikt og ved hypertensjon. Ved hjertesvikt reduseres lungekapillærtrykket, preload og afterload reduseres og hjertets minuttvolum øker. Hjertefrekvensen øker ikke. Myokardhypertrofi reduseres. ACE-hemmere bedrer diastolisk dysfunksjon og bevirker trolig også en gunstig remodellering av hjertet (særlig venstre ventrikkel). Dette vil bedre hjertets pumpefunksjon. ACE-hemmere reduserer utskillelsen av antidiuretiske hormon. Tørsten ved hjertesvikt reduseres.

ACE-hemmere minsker dødeligheten hos pasienter med svekket venstre ventrikkelfunksjon etter hjerteinfarkt, hos pasienter med hjertesvikt med nedsatt systolisk funksjon, og hos pasienter med gjennomgått infarkt uten svekket venstre ventrikkelfunksjon. ACE-hemmere har også meget god symptomatisk effekt ved hjertesvikt.

ACE-hemmere reduserer morbiditet og mortalitet også ved hypertensjon og ved andre risikotilstander for hjerte-karsykdom.

Klinisk kan det ikke gis strikte kriterier for valg av det ene midlet fremfor det andre i gitte situasjoner.

Farmakokinetikk

Substansene atskiller seg farmakokinetisk. Se tabell 4  +. Alle, bortsett fra kaptopril og lisinopril, er «prodrugs» som omdannes til den aktive metabolitt ved førstepassasjemetabolisme. Biotilgjengeligheten varierer betydelig mellom de ulike ACE-hemmere og til dels også for de enkelte substanser. Enalapril, lisinopril og trandolapril har dominerende renal eliminasjon. Kaptopril og ramipril har både renal og metabolsk eliminasjon. Plasmahalveringstiden varierer også mye og har betydning for doseringshyppigheten og spiller en praktisk klinisk rolle ved seponering pga. bivirkninger (se  Tabell 4 ACE-hemmere. Farmakokinetiske egenskaper.) De forskjellige virkningstidene har også betydning ved overdosering. Effektene av kaptopril reverseres relativt raskt (ca. ett døgn), mens effektene av de øvrige kan vare inntil en til to uker.

Indikasjoner

• Hypertensjon: Anvendes som tilleggsmiddel/alternativ ved hypertensjon når behandling med betareseptorantagonister/tiazid ikke har gitt tilfredsstillende resultat eller er kontraindisert. ACE-hemmere vurderes brukt som førstevalg når pasienten har hjertesvikt, diabetes eller kardiovaskulær sykdom. Ved renovaskulær hypertensjon, se nedenfor under forsiktighetsregler ( +) og under lisinopril  +.
  
• Hjertesvikt:
  
  • Symptomatisk venstresidig hjertesvikt. Førstevalg sammen med diuretikum og betareseptorantagonist.
    
  • Asymptomatisk venstre ventrikkel dysfunksjon med ejeksjonsfraksjon (EF) under 40 %.
    
• Diabetisk nefropati: Mikroalbuminuri ved type 1-diabetes. (Formelt bare godkjent for kaptopril og ramipril.)
  

Doseringsregler

Individuell. Redusert dose ved nyresvikt og når det kan være risiko for stort blodtrykksfall. Lav startdose ved hjertesvikt.

Legemiddeløkonomi

Generelt, se G17 Legemiddeløkonomi  +. For bruk av ACE-hemmere ved hypertensjon, se 5. Praktisk legemiddeløkonomi, Blodtrykksbehandling  +.

Bivirkninger

Relativt hyppige ved moderate og store doser, men små doser toleres vanligvis godt. Hoste er vanlig, særlig om natten og særlig hos kvinner (kan forsvinne ved dosereduksjon). Denne bivirkningen skyldes sannsynligvis økning av bradykinin og andre inflammasjonsmediatorer.

Redusert smakssans (doseavhengig). Tretthet, asteni, kvalme, hypotensjon (inkludert ortostatisk), svimmelhet og hodepine. Stomatitt. Økte leverenzymer. Eksantem, kløe, fotosensibilisering, angioødem og feber. Økning av serumkalium. Risiko for betydelig økning av serumkreatinin hos pasienter med generell arteriosklerose pga. hyppig forekomst av nyrearteriestenose. Risikopasienter er også menn med prostatisme og eldre pasienter med risiko for dehydrering. Akutt uremiutvikling samt kaliumstigning skjer relativt ofte hos disse. Dette er en alvorlig bivirkning. Levkopeni. Agranulocytose er sett for kaptopril.

Interaksjoner

Se G6 .

Graviditet, amming

Skal ikke brukes hos gravide. Risiko for nyreskade hos fosteret (renal dysplasi), skjelettmisdannelse, vekstretardasjon og fosterdød, spesielt ved eksponering i 2. eller 3. trimester.

For enalapril og kaptopril er det vist at overgangen til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende. Opplysninger om de øvrige mangler.

Forsiktighetsregler

Den initiale blodtrykksreduksjon kan være svært kraftig etter saltfattig kost, ved salttap (svetting, brekninger, diaré), ved diuretikabehandling og hos dialysepasienter. Kan unngås ved dosereduksjon eller forbigående seponering av diuretika når man starter behandling med ACE-hemmer, og/eller ved anvendelse av lav initial dose. Kontroll av nyrefunksjon med kreatininbestemmelse før behandling og etter 14 dager. ACE-hemmere kan gi noe økt serumkreatinin. Ved mer enn 30 % økning må dosereduksjon vurderes. Vær oppmerksom på at i noen tilfeller skyldes betydelig kreatininstigning hypovolemi, slik at man skal redusere diuretikadosen. Kontroll av natrium og kalium i serum under behandling. Uventet stort blodtrykksfall kan gi mistanke om ensidig nyrearteriestenose. Blodtrykksfallet varer betydelig lenger med enalapril, lisinopril, ramipril og trandolapril enn med kaptopril. Det kan behandles med saltvannsinfusjon eller vasopressor (metaraminol eller dopamin). Renografi eller måling av reninstigning i plasma etter en forsiktig testdose (25 mg) kaptopril er foreslått som undersøkelse ved mistenkt renovaskulær hypertensjon. Det har vært vanlig å anse ACE-hemmere som kontraindisert ved renovaskulær hypertensjon (risiko for nyreskade). Det hevdes imidlertid nå at den ideelle behandlingen er kombinasjonen av en lav dose ACE-hemmer og kalsiumantagonist. (Lisinopril har renovaskulær hypertensjon som godkjent indikasjon.) Forsiktighet må også utvises ved perifer arteriesykdom fordi det da er betydelig økt forekomst av nyrearteriestenose. Både glomerulær og systemisk hypotensjon kan gi nyreskade ved overbehandling med ACE-hemmere. Glomerulonefritt er observert. Risiko for cerebral iskemi hos pasienter med carotisstenose.

Brukes med forsiktighet hos pasienter med systolisk blodtrykk under 100 mm Hg (lav startdose). ACE-hemmere er generelt kontraindisert ved alvorlig klaffestenoser (brukes dog av og til ved disse tilstandene etter nøye vurdering; spesialistoppgave). Hos pasienter med nyrearteriestenose eller manifest nyresvikt (kreatinin > 200 µmol/l) kan ACE-hemmere forverre nyrefunksjonen betydelig og kan føre til farlig hyperkalemi. Hvis kaliumsparende diuretika gis samtidig med en ACE-hemmer, må det gjøres under nøye kontroll av serumkalium (brukes av og til ved hjertesvikt (spesialistoppgave)). Sikkerhet og effekt hos barn er ikke klarlagt.

Kontraindikasjoner

Graviditet. Alvorlig aorta- eller mitralstenose.

Kombinasjoner

Kan kombineres med tiaziddiuretika eller loop-diuretika som da ofte brukes i lavere dose enn ellers. Serumnatrium kan falle og bør kontrolleres regelmessig, likeens nyrefunksjonen. Ved redusert nyrefunksjon bør loop-diuretika velges. Skal normalt ikke kombineres med kaliumsparende diuretika og kaliumtilskudd. Kombinasjon med kaliumsparende diuretika er bare aktuelt i spesielle situasjoner med hyperaldosteronisme og må da foregå under nøye kontroll av s-kalium. En studie har vist bedret overlevelse hos pasienter med alvorlig hjertesvikt ved kombinasjonsbehandling med ACE-hemmer og en lav dose spironolakton (se  T8.6.1 Kronisk hjertesvikt). Slik behandling krever nøye oppfølging. Kombinasjon med betareseptorantagonister og kalsiumantagonister er egnet. Mens kombinasjonen med kalsiumantagonister kan gi et uttalt blodtrykksfall, er tilleggseffekten av betareseptorantagonister mer beskjeden. ACE-hemmere kan også kombineres med organiske nitrater, som imidlertid øker risikoen for blodtrykksfall. Kombinasjon med AT₁-reseptorantagonister øker effekten og kan i spesielle tilfeller være hensiktsmessig.

ACE-hemmere-hydroklortiazidkombinasjoner

Enalapril-hydroklortiazid ( +), lisinopril-hydroklortiazid ( +)

Se  L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere,  L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika,  L8.1.1.2 Hydroklortiazid.

Egenskaper

Faste kombinasjoner av ACE-hemmere og relativt lave doser hydroklortiazid for å utnytte synergistisk effekt. Ikke egnet som startbehandling. Brukes når monoterapi med ett av midlene ikke gir tilstrekkelig effekt og tilleggseffekt er nødvendig, samtidig som minst den angitte dosen av den aktuelle ACE-hemmer tolereres. Dersom pasienten allerede står på en vanlig dose tiazid eller loop-diuretikum, må dette seponeres ett døgn før man går over til den faste kombinasjon. Mht. andre kombinasjoner i tillegg, se ovenfor ( +).

Indikasjoner

Hypertensjon.

Kontroll og oppfølging

Serumnatrium og nyrefunksjon bør kontrolleres regelmessig. Ved betydelig nedsatt nyrefunksjon bør denne kombinasjonen ikke brukes, i stedet anvendes kombinasjon ACE-hemmer og loop-diuretikum.

L8.6.1.1 Enalapril

Se  L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

Dosering og administrasjon

Individualiseres ut fra effekt og bivirkninger. Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon (lengre doseintervall, lavere doser). Det kan være hensiktsmessig å ta startdosen om kvelden for å redusere risikoen for ortostatisk hypotensjon.

• Hypertensjon: Vanlig startdose: 5-10 mg daglig (2,5 mg ved fare for stort blodtrykksfall), senere 10-20 mg × 1-2.
  
• Hjertesvikt: 2,5 mg daglig økende til 10-20 mg × 1-2.
  

L8.6.1.2 Enalapril-hydroklortiazid

Manger definisjon: xref format='"tekst"' for element='sub4' ref='"lk-08-hjertekrets-3983"'

Egenskaper

Kombinasjon av enalapril og to ulike lave doser hydroklortiazid for å ha en viss fleksibilitet i den synergistisk effekten.

Dosering og administrasjon

Vanligvis en tablett daglig. Det er vanlig å starte med mitekombinasjonen (20 + 6) mg og om nødvendig gå over til kombinasjonen (20 + 12,5) mg.

L8.6.1.3 Fosinopril

Se  L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

Dosering og administrasjon

Individualiseres ut fra effekt og bivirkninger. Vanligvis ikke nødvendig med dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Det kan være hensiktsmessig å ta startdosen om kvelden for å redusere risikoen for ortostatisk hypotensjon.

• Hypertensjon: Vanlig startdose 10 mg en gang daglig. Senere ev. økning til maksimum 40 mg daglig.
  
• Hjertesvikt: Vanlig startdose 5-10 mg en gang daglig. Ev. økning med ukentlige intervaller til 40 mg daglig.
  

L8.6.1.4 Kaptopril

Se  L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

Egenskaper

Kaptoprils absorbsjon avtar ved samtidig fødeinntak.

Dosering og administrasjon

Individualiseres etter effekt og bivirkninger.

• Hypertensjon:
  
  • Voksne:
    
    • Innledningsvis 12,5 mg × 2 (6,25 mg ved fare for stort blodtrykksfall), økende til 25-50 mg × 2 etter 1-2 uker, maksimalt 75 mg × 2. Tillegg av tiaziddiuretika hvis ikke tilfredsstillende blodtrykksreduksjon er oppnådd med 75 mg × 2. Redusert dose ved nyre- og hjertesvikt.
      
  • Barn (med kronisk alvorlig hypertensjon): 0,3 mg/kg kroppsvekt/dag, økende inntil 5 mg/kg/dag.
    
• Isolert hypertensjonskrise: 6,25 mg, ev. gjentatt 6,25-12,5 mg etter 1-2 timer.
  
• Hjertesvikt: 6,25 mg × 1-2 økende til 12,5-50 mg × 3. Dosen bør reduseres til 1/2-1/3 ved sterkt nedsatt nyrefunksjon.
  
• Diabetisk nefropati og mikroalbuminuri: 6,25-12,5 mg × 2 i 1-2 dager, gradvis økende til 75-100 mg fordelt på 2-3 doser.
  

L8.6.1.5 Lisinopril

Se  L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

Indikasjoner

Også renovaskulær hypertensjon er godkjent.

Dosering og administrasjon

Individualiseres etter effekt og bivirkninger. Redusert dose ved nedsatt nyrefunksjon.

• Hypertensjon: Vanlig vedlikeholdsdose 10-20 mg daglig. 2,5-5 mg initialt ved fare for stort blodtrykksfall. Dette er også startdosen ved renovaskulær hypertensjon.
  
• Hjertesvikt: 2,5 mg daglig, gradvis økende til 10-40 mg ut fra blodtrykk, effekt og bivirkninger.
  

L8.6.1.6 Lisinopril-hydroklortiazid

Manger definisjon: xref format='"tekst"' for element='sub4' ref='"lk-08-hjertekrets-3983"'

Egenskaper

Kombinasjon av to ulike doser lisinopril og en relativt lav dose hydroklortiazid for å oppnå fleksibilitet i den synergetiske effekten.

Dosering og administrasjon

Individualiseres. Vanligvis en tablett daglig. Som regel startes det med mite-kombinasjonen (10 + 12,5) mg og går om nødvendig over til kombinasjonen (20 + 12,5) mg.

L8.6.1.7 Ramipril

Se  L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

Egenskaper

Ramipril har i en studie (HOPE) vist forebyggende effekt på hjerteinfarkt, hjerneslag og kardiovaskulær død hos pasienter med kjent aterosklerotisk sykdom og hos type 2 diabetikere som i tillegg har minst en annen risikofaktor (hypertensjon, røyking, høyt kolesterol, mikroalbuminuri).

Dosering og administrasjon

Individualiseres etter effekt og bivirkning. Redusert dose ved nedsatt nyrefunksjon.

• Hypertensjon: 2,5-5 mg daglig, maksimalt 10 mg daglig.
  
• Hjertesvikt: 1,25 mg daglig, gradvis økende til 5 mg × 2 ut fra blodtrykk, effekt og bivirkninger.
  

L8.6.1.8 Trandolapril

Se  L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

Dosering og administrasjon

Individualiseres etter effekter og bivirkninger. Redusert dose ved nedsatt nyrefunksjon og ved nedsatt leverfunksjon.

• Hypertensjon: Initialdose 2 mg en gang daglig, ev. gradvis økning til maksimalt 4 mg.
  
• Redusert venstre ventrikkelfunksjon etter hjerteinfarkt: Behandlingen startes med 0,5 mg daglig og økes gradvis etter behov til maksimalt 4 mg daglig.
  

L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister

AT₁-reseptorantagonister

Eprosartan ( +), irbesartan ( +), kandesartan ( +), losartan ( +), telmisartan ( +), valsartan ( +), hydroklortiazidkombinasjoner ( +).

Egenskaper

Det finnes flere angiotensin II-reseptorer (bl.a. AT₁ og AT₂). De markedsførte angiotensin II-reseptorantagonistene blokkerer AT₁-reseptoren selektivt og hemmer derved en rekke effekter av angiotensin II i ulike vev bl.a. karvegg, hjertet, nyrer, binyrer, nevroner i det sympatiske nervesystem og sentralnervesystemet. Gir balansert dilatasjon av arterier og vener med redusert perifer motstand, redusert sympatikusaktivitet, redusert frisetting av aldosteron med økt utskillelse av natrium og vann, økt nyregjennomblødning, redusert lungekapillærtrykk ved hjertesvikt, redusert myokardhypertrofi, redusert frigjøring av vasopressin og nedsatt tørste. Plasmarenin øker og dermed også konsentrasjonen av angiotensin I og II. Bradykinin og andre peptider som brytes ned av ACE, øker ikke slik tilfellet er ved bruk av ACE-hemmere. AT₁-reseptorantagonistene hemmer ikke AT₂-reseptorene. Disse reseptorene har bl.a. antiproliferative effekter og kan bidra til noen av AT₁-reseptorantagonistenes effekter f.eks. den antihypertrofiske effekten. Blodtrykkssenkende effekt er sammenlignbar med effekten av ACE-hemmere. Effektene er på de fleste områder identisk med ACE-hemmere, men AT₁-reseptorantagonistene gir færre bivirkninger (bl.a. ikke tørrhoste som er vanlig ved bruk av ACE-hemmere og heller ikke angioødem som en sjelden gang kan opptre ved ACE-hemmere).

Farmakokinetikk

Varierer mellom de ulike AT₁-reseptorantagonistene. Se tabell 5  +. Maksimal blodtrykkssenkende effekt etter en enkeltdose inntrer etter noen timer (3-6 timer) mens maksimaleffekten ved vedlikeholdsdosering inntrer først etter noen uker. Forholdet mellom renal og ikke-renal eliminasjon varierer betydelig, se tabell 5  +. Ca. 14 % av losartan omdannes til en aktiv metabolitt. Den non-renale eliminasjon er dels metabolisme i lever og dels utskillelse av uforandret substans gjennom galle. Derfor må man vurdere dosereduksjon ved nedsatt leverfunksjon (bortsett fra for irbesartan).

Indikasjoner

Anvendes som tilleggsmiddel eller alene ved hypertensjon. Er spesielt velegnet hos diabetikere. Alternativ hos pasienter som har fått plagsom hoste og/eller kløe/urtikaria ev. angioødem ved bruk av ACE-hemmere. Alternativ behandling ved hjertesvikt hvis ACE-hemmere ikke tolereres.

Dosering og administrasjon

Individualisert etter effekter og bivirkninger. Redusert dose når det er risiko for sterkt blodtrykksfall, forverrelse av nyrefunksjon eller redusert eliminasjon med klinisk betydning (obs. lever og nyrefunksjon).

Bivirkninger

Tolereres generelt godt. Bivirkningene har vanligvis vært milde. Svimmelhet, hypotensjon (ortostatisk). Dessuten angis for noen hodepine, tretthet, muskelskjelettsmerter. Hoste forekommer med samme insidens som for placebo og signifikant mindre enn for ACE-hemmere. Hyperkalemi hos disponerte pasienter. Angioødem er rapportert, men mye sjeldnere enn for ACE-hemmere.

Interaksjoner

Se G6 Angiotensin II-reseptorantagonister.

Graviditet, amming

Har gitt lignende skader som ACE-hemmere i dyreforsøk. Det er observert lign. effekter hos mennesker. Er derfor kontraindisert, jfr.  +. Opplysninger vedrørende amming mangler.

Forsiktighetsregler

Prinsipielt gjelder de samme forsiktighetsregler som for ACE-hemmere. Hos hypovolemiske pasienter kan hypotensjon oppstå. Tilstanden bør korrigeres før AT₁-reseptorantagonist gis. Forsiktighet ved hyperkalemi og ved nedsatt nyrefunksjon. Behandlingen må kontrolleres med kreatinin- og kaliumbestemmelser. Forsiktighet må utvises ved nyrearteriestenose (se under ACE-hemmere,  +). Spesiell forsiktighet ved aorta- og mitralstenose samt ved obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati. Sikkerhet og effekt hos barn er ikke dokumentert.

Kontraindikasjoner

Graviditet. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene eller metabolittene. Sterkt nedsatt leverfunksjon, særlig ved kolestase.

Kombinasjon

Kan kombineres med tiaziddiuretika og loop-diuretika. Diuretika brukes da ofte i lavere dose enn ellers. Kontroll av elektrolytter og nyrefunksjon. Skal normalt ikke kombineres med kaliumsparende diuretika eller kaliumtilskudd. Kombinasjon med betareseptorantagonist er egnet. Kombinasjon med kalsiumantagonist kan gi uttalt blodtrykksfall og må derfor brukes med forsiktighet. Kombinasjon med ACE-hemmere øker effekten og kan i spesielle tilfeller være hensiktsmessig.

Angiotensin II-reseptorantagonister-hydroklortiazidkombinasjoner

Irbesartan-hydroklortiazid ( +), kandesartan-hydroklortiazid ( +), losartan-hydroklortiazid ( +), telmisartan-hydroklortiazid ( +), valsartan-hydroklortiazid ( +).

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister,  L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika,  L8.1.1.2 Hydroklortiazid.

Egenskaper

Faste kombinasjoner av AT₁-reseptorantagonister og relativt lave doser hydroklorotiazid for å utnytte synergistisk effekt. Ikke egnet som startbehandling. Brukes når monoterapi med ett av midlene ikke gir tilstrekkelig effekt og tilleggseffekt er nødvendig samtidig som minst den angitte dosen av den aktuelle AT₁-reseptorantagonist tolereres. Dersom pasienten allerede står på en vanlig dose tiazid- eller loop-diuretikum, må dette seponeres ett døgn før man går over til den faste kombinasjon. Mht. andre kombinasjoner i tillegg, se ovenfor ( +).

Indikasjoner

Hypertensjon.

Kontroll og oppfølging

Serumnatrium og nyrefunksjon bør kontrolleres regelmessig. Ved nedsatt nyrefunksjon bør denne kombinasjonen ikke brukes, i stedet anvendes kombinasjon AT₁-reseptorantagonist og loop-diuretikum.

L8.6.2.1 Eprosartan

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister.

Egenskaper

Maksimal blodtrykkssenkende effekt kan forventes etter 2-3 ukers behandling.

Dosering og administrasjon

Anbefalt 600 mg en gang daglig som ved behov kan økes til 800 mg daglig.

L8.6.2.2 Eprosartan-hydroklortiazid

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister,  L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika,  Angiotensin II-reseptorantagonister-hydroklortiazidkombinasjoner,  L8.6.2.1 Eprosartan og  L8.1.1.2 Hydroklortiazid.

Egenskaper

Kombinasjon av eprosartan og hydroklortiazid for å utnytte den synergistiske effekten ved behandling av hypertensjon.

Dosering og administrasjon

Anbefalt dosering er 1 tablett (600 + 12,5) mg én gang daglig.

L8.6.2.3 Irbesartan

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister.

Egenskaper

Maksimal effekt etter første dose oppnås etter 3-6 timer. Maksimal blodtrykkssenkende effekt ved vedlikeholdsbehandling etter 4-6 uker.

Dosering og administrasjon

Vanlig start- og vedlikeholdsdose er 150 mg en gang daglig. Ved behov økes til 300 mg. Til pasienter i hemodialyse og pasienter over 75 år bør 75 mg vurderes som initialdose.

L8.6.2.4 Irbesartan-hydroklortiazid

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister,  L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika,  Angiotensin II-reseptorantagonister-hydroklortiazidkombinasjoner,  L8.6.2.3 Irbesartan og  L8.1.1.2 Hydroklortiazid.

Egenskaper

Kombinasjon av to ulike doser irbesartan og en relativt lav dose hydroklortiazid for å oppnå fleksibilitet i den synergistiske effekt. Maksimal blodtrykkssenkende effekt etter 6-8 uker.

Dosering og administrasjon

Vanlig startdose er (150 + 12,5) mg én gang daglig. Kan om nødvendig økes til (300 + 12,5) mg daglig. Høyere dose anbefales ikke.

L8.6.2.5 Kandesartan

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister.

Egenskaper

Maksimal blodtrykkssenkende effekt oppnås etter ca. 4 uker behandling.

Dosering og administrasjon

Vanlig startdose 8 mg en gang daglig som kan økes til 16 mg. Hos pasienter over 75 år eller med moderat nedsatt nyrefunksjon anbefales en startdose på 4 mg daglig.

L8.6.2.6 Kandesartan-hydroklortiazid

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister,  L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika,  Angiotensin II-reseptorantagonister-hydroklortiazidkombinasjoner,  L8.6.2.5 Kandesartan og  L8.1.1.2 Hydroklortiazid.

Egenskaper

Kombinasjon av to ulike doser av kandesartan og en relativt lav dose hydroklortiazid for å oppnå fleksibilitet i den synergistiske effekten. Mesteparten av den blodtrykkssenkende effekten oppnås etter 4 ukers behandling.

Dosering og administrasjon

Vanlig dose: En tablett daglig.

L8.6.2.7 Losartan

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister.

Egenskaper

Maksimal blodtrykkssenkende effekt etter første dose oppnås etter 5-6 timer. Den maksimale effekt ved vedlikeholdsbehandling oppnås etter 3-6 uker. Losartan øker utskillelsen av urinsyre.

Dosering og administrasjon

Vanlig start- og vedlikeholdsdose er 50 mg en gang daglig. Kan om nødvendig økes til 100 mg daglig. Redusert dose ved nedsatt nyre- og leverfunksjon.

L8.6.2.8 Losartan-hydroklortiazid

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister,  L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika,  Angiotensin II-reseptorantagonister-hydroklortiazidkombinasjoner,  L8.6.2.7 Losartan og  L8.1.1.2 Hydroklortiazid.

Egenskaper

Kombinasjon to ulike doser av losartan og av hydroklortiazid for å oppnå fleksibilitet i den synergistiske effekt. Maksimal blodtrykkssenkende effekt oppnås etter ca. tre ukers behandling.

Dosering og administrasjon

Vanlig start- og vedlikeholdsdose er (50 + 12,5) mg én gang daglig som om nødvendig forsøksvis kan økes til (100 + 25) mg daglig. Høyere dose anbefales ikke.

L8.6.2.9 Telmisartan

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister.

Egenskaper

Den antihypertensive effekten inntrer gradvis i løpet av 3 timer etter første dose. Maksimal blodtrykksreduksjon oppnås vanligvis 4-8 uker etter behandlingsstart. Den antihypertensive effekten er konstant i minst 24 timer etter dosering.

Farmakokinetikk

Ved økende doser over 40 mg daglig øker plasmakonsentrasjonen mer enn proporsjonalt med dosen (metningskinetikk, se  +).

Bivirkninger

Gastrointestinale blødninger er rapportert i sjeldne tilfeller og da først og fremst hos pasienter med gastrointestinal sykdom på forhånd.

Dosering og administrasjon

Vanlig dose er 40 mg én gang daglig. Noen pasienter kan imidlertid få tilfredsstillende effekt på 20 mg daglig. Om nødvendig kan dosen økes til maksimum 80 mg én gang daglig. Ved mild til moderat nedsatt leverfunksjon bør dosen ikke overstige 40 mg daglig.

L8.6.2.10 Telmisartan-hydroklortiazid

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister,  L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika,  Angiotensin II-reseptorantagonister-hydroklortiazidkombinasjoner,  L8.6.2.9 Telmisartan og  L8.1.1.2 Hydroklortiazid.

Egenskaper

Kombinasjon av telmisartan og hydroklortiazid for å utnytte den synergistiske effekt ved behandling av hypertensjon.

Dosering og administrasjon

1 tablett daglig. Kan tas til mat.

L8.6.2.11 Valsartan

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister.

Egenskaper

Maksimal blodtrykksreduksjon etter første tablett oppnås etter 4-6 timer. Maksimal effekt ved vedlikeholdsbehandling etter ca. fire uker.

Dosering og administrasjon

Vanligvis 80 mg én gang daglig som om nødvendig kan økes til 160 mg. Ved moderat redusert leverfunksjon uten kolestase må dosen ikke overstige 80 mg daglig.

L8.6.2.12 Valsartan-hydroklortiazid

Se  L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister,  L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika,  Angiotensin II-reseptorantagonister-hydroklortiazidkombinasjoner,  L8.6.2.11 Valsartan,  L8.1.1.2 Hydroklortiazid.

Egenskaper

Maksimal blodtrykkssenkende effekt etter første dose oppnås i løpet av 4-6 timer og maksimal effekt ved vedlikeholdsbehandling oppnås etter 2-4 uker.

Dosering og administrasjon

Anbefalt en tablett daglig.