L7.3 Legemidler ved glaukom (grønn stær)

L7.3.1 Karboanhydrasehemmere

L7.3.1.1 Acetazolamid

Egenskaper

Acetazolamid er en karboanhydrasehemmer til systemisk bruk. Karboanhydrasehemmere nedsetter kammervannsproduksjonen. Acetazolamid administreres peroralt eller parenteralt. Midlet har hurtig og kraftig øyetrykksenkende effekt, også ved langtidsterapi. Det er et viktig middel i behandlingen av akutt vinkelblokade, men er ikke førstevalgsmiddel ved langtidsbehandling av glaukom.

Indikasjoner

Alle typer glaukom hvor man trenger hurtig trykksenkning. Glaukomer hvor langtidseffekt ikke kan oppnås ved andre alternativer.

Dosering og administrasjon

• Akutt vinkelblokade: 500 mg i.v., ev. 500 mg peroralt som vanlige tabletter.
  
• Peroral langtidsbehandling: Oftest brukes depotkapsler 250-500 mg × 2.
  

Bivirkninger

Parestesier, tretthet, søvnløshet, gastrointestinalt besvær, vekttap, utvikling av nyrestein, elektrolyttforstyrrelser og metabolsk acidose, agranulocytose. Redusert allmenntilstand er ofte et varselsymptom på flere av disse reaksjonene. Diabetikere synes å være en risikogruppe.

Interaksjoner

Se G6  Acetazolamid.

Graviditet, amming

Kan gi elektrolyttforstyrrelser i fosteret. Jfr. diuretika. Overgang til morsmelk er minimal. Bruk av høye doser i lengre tid frarådes.

Forsiktighetsregler

Ved langtidsterapi må pasientene følges nøye, spesielt med tanke på elektrolyttap/hypokalemi.

Mange anbefaler operativ behandling (laser, kirurgi) fremfor langtidsterapi med perorale karboanhydrasehemmere hos pasienter der lokal antiglaukomatøs medikasjon ikke fører frem.

L7.3.1.1.1 Methazolamid

Karboanhydrasehemmer som reduserer kammervannsproduksjonen. Relativt svak diuretisk effekt. Kan forsøkes i tilfeller hvor peroral acetazolamidbehandling er indisert, men ikke kan gjennomføres pga. uakseptable bivirkninger.

Bivirkninger

Parestesier, tinnitus, anoreksi, kvalme, generell uvelfornemmelse, tretthet, hodepine m.m. Nyresteinsanfall er rapportert, men synes å være sjeldnere enn ved bruk av acetazolamid.

Kontraindikasjoner

Nedsatt lever- og nyrefunksjon, binyrebarksvikt, elektrolyttforstyrrelser. Da preparatet er et sulfonamidderivat, bør det ikke gis ved kjent sulfaallergi.

Graviditet, amming

Teratogen effekt er påvist i dyreforsøk. Midlet bør ikke gis til gravide eller ammende kvinner.

Dosering

Peroral langtidsbehandling: 50-100 mg 2-3 ganger daglig.

L7.3.1.2 Lokale karboanhydrasehemmere

L7.3.1.2.1  Brinzolamid, dorzolamid

Egenskaper

Karboanhydrasehemmere for lokal applikasjon reduserer intraokulært trykk, og kan trolig også ha en gunstig effekt på blodsirkulasjonen til synsnervehodet. Kan kombineres med alle andre lokale glaukommidler.

Indikasjoner

Glaukomer med åpen kammervinkel.

Dosering og administrasjon

• Brinzolamid: 1 dråpe × 2.
  
• Dorzolamid: Monoterapi: 1 dråpe × 3. Ved kombinasjon med betareseptorantagonister: En dråpe × 2.
  

Bivirkninger

Svie ved inndrypping. Både brinzolamid og dorzolamid er et sulfonamidderivat, og allergiske reaksjoner kan forekomme.

Graviditet, amming

Klinisk erfaring mangler. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Forsiktighet anbefales.

L7.3.1.2.2 Dorzolamid-timolol

Se  L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister,  L8.2.1.3 Timolol,  L7.3.1.2.1 Brinzolamid, dorzolamid.

Egenskaper

Kombinasjonspreparat av karboanhydrasehemmer og betareseptorantagonist som gir kraftig nedsettelse av øyetrykket.

Indikasjoner

Glaukomer hvor man ikke oppnår tilstrekkelig effekt med dorzolamid eller betareseptorantagonist i monoterapi.

Dosering

En dråpe morgen og kveld.

Forsiktighetsregler

Se adrenerge betareseptorantagonister, øyedråper  +.

Graviditet, amming

Se brinzolamid, dorzolamid  +. Se også G8 betareseptorantagonister, adrenerge  +.

L7.3.2 Miotika

L7.3.2.1 Pilokarpin

Egenskaper

Kolinergikum. Bedrer avløpet for kammervann. God trykksenkende effekt. Eldre pasienter tåler preparatet godt. Viktig middel ved behandling av akutt og kronisk vinkelblokkglaukom. Pga. miosen er ikke preparatet lenger førstevalg ved kronisk åpenvinklet glaukom. Kan godt kombineres med betareseptorantagonister og med lokale karboanhydrasehemmere.

Indikasjoner

De fleste typer glaukom. Forsiktighet tilrådes ved sekundært glaukom hos pasienter med iridosyklitt pga. fare for bakre synekier. Siden andre, effektive legemidler finnes med færre bivirkninger, er bruken av pilokarpin avtakende ved kronisk åpenvinklet glaukom. Tilbakedrypping etter diagnostisk mydriasis.

Dosering og administrasjon

• Akutt vinkelblokkglaukom: 1-2 dråper ev. gjentatt to ganger med 5 minutters mellomrom.
  
• Åpen kammervinkel: 1-2 dråper × 3-4.
  

Bivirkninger

Ciliære spasmer med smerter og myopi hos yngre individer. Miose med redusert mørkesyn. Redusert visus hos pasienter med sentrale linsefordunklinger.

Graviditet, amming

Opplysninger vedr. bruk hos gravide mangler. Øyedråper kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Potensielt trafikkfarlig.

L7.3.2.2 Pilokarpin-timolol

Se  L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister,  L8.2.1.3 Timolol og  L7.3.2.1 Pilokarpin.

Egenskaper

Kombinasjon av timolol og pilokarpin gir kraftig nedsettelse av øyetrykket.

Dosering

En dråpe morgen og kveld. Ved inadekvat trykksenkning av kombinasjonen timolol 5 mg og pilokarpin 20 mg per ml etter 2-3 uker kan kombinasjonsdråper med 40 mg pilokarpin per ml forsøkes.

Forsiktighetsregler

Se adrenerge betareseptorantagonister, øyedråper  +.

Graviditet, amming

Se pilokarpin  +. Se også G8 betareseptorantagonister, adrenerge  +.

Timolol øyedråper, se  +.

L7.3.2.3 Ekotiopat

Egenskaper

Ekotiopat er en kraftig kolinesterasehemmer som gir ekstrem miose. Det kan ha god effekt og er å foretrekke fremfor karbakolin ved afake og pseudofake glaukomer. Spesialistbehandling.

Indikasjoner

Afake og pseudofake glaukomer hvor andre legemidler ikke har gitt tilfredsstillende effekt.

Dosering og administrasjon

To dråper × 2.

Kontraindikasjoner

Relativt kontraindisert ved andre typer glaukom fordi midlet kan presipitere akutt kammervinkelblokade og kan medføre utvikling av grå stær. Relativt kontraindisert også ved tidligere gjennomgått netthinneavløsning, ved uveal inflammasjon samt ved en rekke systemiske lidelser, bl.a. astma, bradykardi og nylig gjennomgått hjerteinfarkt.

L7.3.2.4 Karbakolin

Egenskaper

Kolinergikum som reduserer trykket i øyet og gir miose. Velges etter ekotiopat ved afake og pseudofake glaukomer der andre legemidler ikke har ført frem.

Gitt peroralt kan karbakolin føre til bedret blæretømming ved motorisk-paretisk blære, hvor det efferente ledd i refleksbuen er skadet. Eldre pasienter har lett for å bli uvel ved karbakolinbehandling, og dette begrenser nytten av preparatet.

Indikasjoner

Glaukom. Motorisk-paretisk blære.

Dosering og administrasjon

• Glaukom: To dråper i hvert øye × 3.
  
• Blæretømming: 2-4 mg × 1-3. Maksimalt 4 mg som enkeltdose og 12 mg som døgndose.
  

Bivirkninger

Kan forverre tendens til pupillærblokk og derved utløse/forverre et trangvinkelglaukomanfall. Miose med nedsatt mørkesyn. Potensielt trafikkfarlig.

Graviditet, amming

Opplysninger vedr. bruk hos gravide mangler. Øyedråper kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Bør ikke gis ved astma, hypertyreose og koronarsykdom. Skal ikke brukes til pasienter som har hatt netthinneavløsning.

L7.3.3 Prostaglandinanaloger. Prostamider

L7.3.3.1 Bimatoprost. Latanoprost. Travoprost

Egenskaper

Latanoprost og travoprost er selektive prostaglandinanaloger som reduserer øyetrykket ved å øke avløpet av kammervann gjennom den uveosklerale avløpsvei. Bimatoprost er et prostamid, som i tillegg til bedring av uveoskleralt avløp også angis å øke avløpet gjennom trabekelverket. Den trykksenkende effekt av latanoprost, travoprost og bimatoprost er på linje med betareseptorantagonisters og egner seg godt til å kombineres med disse (additiv effekt).

Indikasjoner

Kronisk glaukom med åpen kammervinkel, spesielt når andre midler ikke har effekt eller ikke tolereres. Kan brukes som monoterapi eller som tilleggsterapi.

Dosering og administrasjon

En dråpe om kvelden.

Bivirkninger

Hos enkelte pasienter oppstår fargeforandring av iris pga. økt pigmentering. Øyevippene kan øke i lengde, tykkelse og pigmentering.

Graviditet, amming

Klinisk erfaring mangler. Øyedråper inneholdende prostaglandinanaloger/prostamider frarådes brukt til gravide. Farmakokinetiske egenskaper tilsier minimal eksponering av brysternærte barn.

Forsiktighetsregler

Hyppigere dosering kan gi dårligere effekt på trykket. Forsiktighet tilrådes ved glaukom sekundært til intraokulær inflammasjon, likeledes i afake øyne og pseudofake øyne uten intakt bakre linsekapsel, hvor cystoid makulaødem er beskrevet, dog uten at årsakssammenhengen er sikkert etablert. Sikkerhet og effekt hos barn under 18 år er ikke klarlagt.

L7.3.3.2 Latanoprost-timolol

Se  L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister,  L8.2.1.3 Timolol og L7.3.3.1 Bimatoprost. Latanoprost. Travoprost  +.

Egenskaper

Kombinasjonen latanoprost og timolol gir kraftig nedsettelse av det intraokulære trykket.

Indikasjoner

Kronisk åpenvinklet glaukom, hvor behandling med betablokker eller latanoprost alene ikke gir tilstrekkelig reduksjon av det intraokulære trykket.

Dosering og administrasjon

En dråpe i øyet daglig, fortrinnsvis om morgenen.

Forsiktighetsregler

Se adrenerge betareseptorantagonister, øyedråper  +.

Graviditet, amming

Se bimatoprost, latanoprost, travoprost  +.

L7.3.4 Mydriatika

L7.3.4.1 Ikke-selektive adrenerge agonister

L7.3.4.1.1 Dipivefrin

Se  L8.9 Adrenerge agonister og  L8.9.1.1 Adrenalin.

Egenskaper

Dipivefrin er en prodrug til adrenalin. Adrenalin senker øyetrykket. Den trykksenkende effekt er svakere enn for betareseptorantagonister, lokale karboanhydrasehemmere, prostaglandinanaloger og pilokarpin. Lett pupilldilaterende effekt. Ikke førstevalgsmiddel.

Farmakokinetikk

Dipivefrin er mer fettløselig enn adrenalin og penetrerer derfor lettere gjennom hornhinnen. Intraokulært hydrolyseres dipivefrin til adrenalin.

Indikasjoner

Enkelte sekundære glaukomer hvor dilatert pupill er ønskelig. Øvrige glaukomer med åpen kammervinkel. Ikke til rutinebruk.

Dosering og administrasjon

En dråpe × 2.

Bivirkninger

Nedslag av adrenalinpigment i konjunktiva. Konjunktival hyperemi.

Graviditet, amming

Mangelfulle opplysninger om bruk under svangerskap og amming. Forsiktighet anbefales.

Forsiktighetsregler

Varsomhet bør utvises ved hypertoni og andre kardiovaskulære lidelser.

Kontraindikasjoner

Trang kammervinkel, preparatene kan utløse vinkelblokade.

L7.3.5 Selektive alfa₂-adrenerge agonister

L7.3.5.1 Apraklonidin

Egenskaper

Alfa₂-adrenerg reseptoragonist som senker det intraokulære trykket. Betydelig takyfylaksi. Spesialistens domene!

Indikasjoner

Forebygger økt intraokulært trykk like etter laserkirurgi i øyets fremre del. Tilleggsmedikasjon til annen medikamentell behandling av åpenvinklet glaukom i påvente av operativ behandling.

Dosering og administrasjon

En dråpe 10 mg/ml en time før og umiddelbart etter laserbehandling. En dråpe 5 mg/ml 3 ganger daglig som tilleggsbehandling ved åpenvinklet glaukom. Pga. takyfylaksi bør behandlingen oftest avsluttes i løpet av ca. 1 måned.

Graviditet, amming

Mangelfulle opplysninger om bruk under svangerskap og amming. Forsiktighet anbefales.

Forsiktighetsregler

Kardiovaskulære lidelser. Kontraindisert hos pasienter som bruker perorale MAO-hemmere.

L7.3.5.2 Brimonidin

Egenskaper

Adrenerg alfa₂-reseptoragonist. Senker intraokulært trykk ved å redusere kammervanndannelsen og øke det uveosklerale avløp.

Indikasjoner

Monoterapi ved kronisk åpenvinklet glaukom og okulær hypertensjon i tilfeller hvor lokale betablokkere ikke tolereres eller er kontraindisert. Tilleggsbehandling hvor tilfredsstillende trykksenkning ikke oppnås ved bruk av betablokkere alene.

Dosering og administrasjon

En dråpe i øyet morgen og kveld.

Kontraindikasjoner

Skal ikke brukes hos pasienter som behandles med systemiske MAO-hemmere eller med antidepressiva som påvirker noradrenerg transmisjon (f.eks. trisykliske antidepressiva og mianserin).

Forsiktighetsregler

Forsiktighet bør utvises ved alvorlige eller ustabile og ukontrollerte kardiovaskulære lidelser.

Graviditet, amming

Mangelfulle opplysninger om bruk under svangerskap og amming. Forsiktighet anbefales.