L6.2 Midler ved migrene

L6.2.1 Selektive 5HT₁-reseptoragonister

Triptaner

Almotriptan ( +), eletriptan ( +), naratriptan ( +), rizatriptan ( +), sumatriptan ( +), zolmitriptan ( +)

Egenskaper

Selektive serotoninagonister som virker på 5-HT₁-reseptorer. Karkontraherende effekt på kranielle arterier og hemmende effekt på smerteimpulser formidlet gjennom trigeminusnerven. Naratriptan og zolmitriptan passerer blod-hjerne-barrieren og antas å hemme smerteimpulser også sentralt. Triptanene har mindre karkontraherende effekt på koronarkar enn ergotamin.

Farmakokinetikk

Absorbsjon etter peroral administrasjon ufullstendig og varierende, påvirkes lite av mat. Kvalme og brekninger kan påvirke absorbsjon. Klinisk effekt kan forventes etter 1/2-2 timer, raskere etter subkutan injeksjon og nesespray med sumatriptan (10-15 minutter for injeksjon og 15 minutter etter nasalspray. 30 minutter etter stikkpille). Metaboliseres i lever. Se forøvrig de enkelte midlene.

Indikasjoner

Anfallskupering av migrene der annen behandling ikke er tilstrekkelig. Bør i de fleste tilfeller velges fremfor ergotamin. Sumatriptan injeksjon også ved anfallskupering av clusterhodepine.

Bivirkninger

Vanligst er prikking, varme-, tyngde- og trykkfølelse, hyppigst i bryst- og halsregionen. Forbigående blodtrykksstigning, flushing, svimmelhet, kvalme, tretthet, døsighet, svakhetsfølelse og akutt dystoni. Karspasmer forekommer og forverrelse av angina pectoris er beskrevet. Kasuistiske meddelelser om hjerteinfarkt og hjerneslag. Utslett og forhøyete leverfunksjonsverdier er sjeldent. Meget sjeldent opptrer epileptiske anfall, blodtrykksfall, bradykardi og alvorligere allergiske manifestasjoner.

Interaksjoner

Se G6 Triptaner.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring med gravide. Oppfølging av gravide som har brukt sumatriptan i 1. trimester har ikke gitt holdepunkter for skadelige effekter på fosteret. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler unntatt for sumatriptan og eletriptan. Til ammende bør sumatriptan foretrekkes pga. mer klinisk erfaring. Se også under de to substansene.

Forsiktighetsregler

Bør brukes med forsiktighet ved epilepsi. Bør inntil videre ikke gis til barn eller personer over 65 år. Må ikke gis intravenøst. Nedsatt lever- og nyrefunksjon.

Triptaner og ergotamin må ikke tas samtidig (jfr.  +). Etter ergotamin må det gå fra 6 timer (rizatriptan) til 24 timer før et triptan kan gis. Tilsvarende må det gå fra 6 timer (rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan) til 24 timer (naratriptan) før ergotamin kan gis.

Kontraindikasjoner

Koronarsykdom, ubehandlet hypertoni, perifer karsykdom, alvorlig nyre- eller leversykdom. Samtidig bruk av ergotamin.

L6.2.1.1 Almotriptan

Se  L6.2.1 Selektive 5HT1-reseptoragonister.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet etter peroralt inntak er 70 %. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 1,5-3 timer. Mer enn 75 % elimineres via nyrene, resten via feces. Plasmahalveringstiden er ca. 3,5 timer.

Dosering og administrasjon

12,5 mg ved anfall. Om migrenen bedres, men residiverer, kan det gis ytterligere 12,5 mg etter minimum to timer. Maksimal døgndose 25 mg.

L6.2.1.2 Eletriptan

Se  L6.2.1 Selektive 5HT1-reseptoragonister.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet etter oral administrasjon er ca. 50 %, og maksimal plasmakonsentrasjon nås etter 1,5 time. Både biotilgjengelighet og tid til maksimal konsentrasjon øker ved påfølgende fettrikt måltid. Under migreneanfall reduseres biotilgjengelighet noe, og tid til maksimal konsentrasjon øker til 2,8 timer. Plasmahalveringstid er ca. 4 timer. Elimineres hovedsakelig via hepatisk cytokrom P-450-enzym CYP3A4. Hemmere av dette enzymet, bl.a. erytromycin, øker plasmakonsentrasjonen av eletriptan.

Dosering og administrasjon

40 mg ved anfall. Hvis anfallet bedres, men residiverer, kan ytterligere 40 mg inntas etter minst 2 timer. Det er vist at 80 mg initialt har noe bedre effekt, men også økt bivirkningsinsidens.

Graviditet og amming

Se  +. Overgang til morsmelk er minimal, men det mangler klinisk erfaring med bruk hos ammende.

L6.2.1.3 Naratriptan

Se  L6.2.1 Selektive 5HT1-reseptoragonister.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet etter peroralt inntak er 70 %. Plasmahalveringstid

6 timer.

Dosering og administrasjon

2,5 mg ved anfall. Om migrenen bedres, men residiverer, kan det gis ytterligere 2,5 mg etter minst 4 timer. Maksimal døgndose 5 mg.

Bivirkninger

Naratriptan gir mindre bivirkninger enn de to andre triptanene, men har også mindre effekt. Man antar at dette skyldes at den anbefalte dosering av naratriptan er lav, og at dette fører til en mindre biologisk effekt enn for de øvrige triptanenene med markedsføringstillatelse.

L6.2.1.4 Rizatriptan

Se  L6.2.1 Selektive 5HT1-reseptoragonister.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet ca. 45 %. Maksimal plasmakonsentrasjon nås etter 1-1,5 time for tabletter, 1,6-2,5 timer for smeltetabletter. Samtidig fettinntak forsinker absorpsjonen, men påvirker ikke absorbert mengde. Elimineres hovedsakelig ved oksydativ deaminering (MAO-A). Plasmahalveringstid er ca. 2-3 timer.

Dosering og administrasjon

Smeltetablettene legges på tungen hvor de smelter og kan svelges sammen med spyttet. Anbefalt dose (voksne): 10 mg. Kan gjentas etter minst 2 timer. Maksimalt 2 doser i døgnet. Redusert dose ved samtidig behandling med propranolol (5 mg, maksimalt 3 doser i døgnet). (Se interaksjonslisten  +.)

L6.2.1.5 Sumatriptan

Se  L6.2.1 Selektive 5HT1-reseptoragonister.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet etter peroralt inntak er ca. 15 %; omtrent den samme for nasalspray og stikkpiller, men 96 % ved subkutan injeksjon. Plasmahalveringstid ca. 2 timer.

Dosering og administrasjon

• Peroralt: 50-100 mg. Ved nedsatt leverfunksjon eller bivirkninger: 50 mg. Om migrenen bedres, men residiverer, kan det gis ytterligere 100 mg etter minst 2 timer. Maksimal døgndose 300 mg. Imigran Radis tabletter kan løses opp i en liten mengde vann.
  
• Nesespray: En dusj i det ene neseboret (20 mg). Om migrenen bedres, men residiverer, kan det gis ytterligere en dusj etter minst 2 timer. Maksimal døgndose 40 mg. Til ungdom (12-17 år) finnes nesespray med 10 mg/dose.
  
• Rektal: En stikkpille i endetarmen (25 mg). Om migrenen bedres, men residiverer, kan det gis ytterligere 1 stikkpille etter minst 2 timer. Maksimal døgndose 50 mg.
  
• Parenteralt: 6 mg subkutant. Om migrenen bedres, men senere residiverer, kan det gis ytterligere en injeksjon etter minst en time. Maksimal døgndose 12 mg.
  

Graviditet og amming

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset, men oppfølging av gravide som har vært eksponert i 1. trimester har ikke gitt holdepunkter for skadelige effekter på fosteret. Overgang til morsmelk er liten. Risiko for påvirkning av barnet er liten ved sporadisk bruk i terapeutiske doser.

L6.2.1.6 Zolmitriptan

Se  L6.2.1 Selektive 5HT1-reseptoragonister.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet ved peroralt inntak er ca. 40 %. Plasmahalveringstid er ca. 3 timer.

Dosering og administrasjon

2,5-5 mg ved anfall. Om migrenen bedres, men residiverer, kan det gis ytterligere 2,5-5 mg etter minst 2 timer. Det skal ikke gis mer enn 2 doser per døgn, og maksimal døgndose 10 mg. Propranolol gir økt konsentrasjon av zolmitriptan, se interaksjonslisten  +, men ikke i så stor grad at det har noen klinisk betydning.

L6.2.2 Ergotamin

Egenskaper

Ergotamin kontraherer glatt muskulatur i blodårene.

Farmakokinetikk

Ufullstendig og individuell variasjon i absorpsjon. Metaboliseres i lever, også ved førstepassasje. Absorbsjonen kan være forsinket under migreneanfall.

Indikasjoner

Anfallsbehandling av vaskulær hodepine, spesielt migrene, hvis ikke-opioide analgetika eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler ev. i kombinasjon med metoklopramid har utilstrekkelig effekt.

Dosering og administrasjon

1-2 mg, samme dose peroralt og rektalt. Må tas tidligst mulig under anfallet og i tilstrekkelig dose. Rektal administrasjon er mest effektivt både med hensyn til hvor raskt midlet når systemkretsløpet og av hensyn til kvalmen.

Maksimal døgndose er 4-5 mg. Maksimalt 10 mg/uke ved kortvarig behandling; ved lengre tids behandling ikke over 5-6 mg/uke. Det bør være et intervall på 4-5 dager mellom hver behandling med ergotamin.

Bivirkninger

Kvalme og brekninger (kan motvirkes av førstegenerasjonsantihistamin og metoklopramid). Karspasmer i ekstremitetene gir initialt blekhet, cyanose, smerter og parestesier. Langvarige karspasmer forekommer. Karspasmene kan føre til alvorlig iskemi og gangren i ekstremitetene og i forsyningsområdet for koronar-, hals- og abdominalarterier.

Interaksjoner

Se G6  Ergotamin.

Graviditet, amming

Kan forårsake uteruskontraksjoner og er kontraindisert under graviditet. Bruk hos ammende frarådes pga. risiko for toksiske effekter (ergotisme) hos brysternærte barn, samt mulig hemning av melkeproduksjonen.

Forsiktighetsregler

Ergotamin og triptaner må ikke tas samtidig. Etter bruk av ergotamin må det gå en viss tid før et triptan gis (24 timer for almotriptan, eletriptan, naratriptan, sumatriptan, zolmitriptan og 6 timer for rizatriptan). Tilsvarende må det gå en viss tid før ergotamin kan tas etter bruk at et triptan (6 timer etter almotriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan og 24 timer etter eletriptan, naratriptan). Tidsintervallene bør være større når det foreligger relative risikofaktorer som høy alder, røyking, p-pillebruk m.m.

Langvarig overforbruk av ergotaminpreparater kan føre til rebound-hodepine, og avgiftning må ofte foretas i sykehus.

Unngås ved koronarsklerose og manifest perifer eller cerebral karinsuffisiens. Det bør heller ikke gis ved leverinsuffisiens eller generelle infeksjoner. Bruk hos personer som røyker eller står på p-piller bør vurderes kritisk. Ergotamin bør unngås hos barn.

Ergotamin og betareseptorantagonister kan kombineres, men man skal være oppmerksom på at en slik kombinasjon kan gi økt risiko for karspasmer.

Kombinasjoner

Koffein har kanskje en viss egeneffekt ved migrene og øker absorpsjonen av ergotamin. Antihistamin (klorcyklizin) motvirker kvalme og brekninger. Meprobamat kan medføre trafikkfare og tilvenningsrisiko.

Informasjon til pasienten

Advar mot overforbruk med risiko for rebound-hodepine. De viktigste bivirkningene som kvalme og iskemi. Unngå langvarig bruk. Klassifisert som spesielt trafikkfarlige.