L5.5 Stemningsstabiliserende midler

Dette er fellesbetegnelse på legemidler som både er effektive i behandling av akutt mani og som har evnen til å forebygge fremtidige episoder av depresjon og mani ved bipolar lidelse. Foruten litium, som fortsatt av de fleste ansees som førstevalgs middel særlig ved langtids profylaktisk behandling av bipolar lidelse, omfatter gruppen også antiepileptiske legemidler som karbamazepin og valproat. Nyere antiepileptika som lamotrigin og gabapentin er for tiden under utprøving på samme indikasjon.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L6.1.5.2 Gabapentin.

 L6.1.4.1 Karbamazepin.

 L6.1.5.3 Lamotrigin.

 L6.1.5.7 Valproat.

L5.5.1 Litium

Egenskaper

Litium har vært brukt ved bipolare lidelser i mer enn 50 år. Det er et alkalimetall som gis i form av et salt. Det har både antimanisk, antidepressiv og stemningsstabiliserende effekt. Det har også evnen til å forsterke den antidepressive virkning av antidepressiva. Litium interfererer med omsetningen av «second messengers» som inositoltrifosfat. Virkningsmekanismen ved manisk-depressiv lidelse er ellers ukjent. Liten terapeutisk virkningsbredde.

Farmakokinetikk

Utskilles gjennom nyrene, halveringstid 7-20 timer avhengig av nyrefunksjon.

Indikasjoner

Hovedindikasjonen er akutt behandling av mani og depresjon ved bipolar lidelse og profylaktisk langtidsbehandling ved bipolar lidelse. Midlet er også effektivt ved schizoaffektiv lidelse. Ved utilfredsstillende effekt eller uakseptable bivirkninger er valproat eller karbamazepin alternativer ved akutt mani/hypomani og blandende episoder og lamotrigin ved depresjoner.

Ved akutt mani brukes litium alene eller sammen med antipsykotika og/eller antiepileptika. Litium kan forsøkes som tillegg til antidepressiva hos depressive pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende.

Dosering og administrasjon

Litium doseres etter plasmanivå, initialt ca. 0,8-1,0 mmol/l (målt om morgenen 12 timer etter siste dose). Optimalt dosenivå ved langtidsbehandling varierer fra pasient til pasient. De fleste blir stående på serumnivåer i området 0,6-0,8 mmol/l. Avhengig av effekt og bivirkninger er det terapeutiske området mellom 0,4 og 1,0 mmol/l. Ved god effekt og dårlig toleranse forsøksvis dosereduksjon.

Initialt gis f.eks. 6 mmol morgen og kveld i en uke, hvoretter kontroll og justering av dosen etter plasmanivået. Vedlikeholdsdosering varierer oftest fra 6 til 18 mmol × 2.

Bivirkninger

Ca. 75 % opplever bivirkninger. I de fleste tilfeller er de ubetydelige eller kan elimineres ved å minske dosen eller endre inntaket til en kveldsdose. Vanligste doserelaterte bivirkninger er polyuri, polydipsi, vektøkning, tremor, sedasjon, muskeltretthet, kvalme, dyspepsi eller diaré, akne og forverring av psoriasis. Hypothyroidisme opptrer hos 5-35 % av pasienter behandlet med litium, mest hos kvinner. Gastgrointestinale bivirkninger kan lettes ved å ta litium til måltider. Benigne EKG-forandringer (avflatede, inverterte T-takker), sjelden ledningsforstyrrelse. Affeksjon av nyrene sees som nedsatt konsentrering i nyretubuli, med polyuri, polydipsi eller begge, sjeldnere affeksjon av glomerulusfunksjon, stigende serumkreatinin og nedsatt clearance. Noen få tilfeller av alvorlig nyresvikt er beskrevet.

Litium har liten terapeutisk virkningsbredde, og overdose kan derfor lett føre til potensielt farlig intoksikasjon.

Interaksjoner

Se G6  Litium.

Graviditet, amming

Overhyppighet av misdannelser, bl.a. hjertedefekter (spesielt Ebsteins anomali) har vært rapportert. Kontrollerte studier tyder på at risikoen er betydelig mindre enn opprinnelig antatt, anslagsvis en dobling. Selv om litiumbehandling i 1. trimester bør unngås der det er mulig, og hos mange kan seponeres temporært i denne perioden, kan det hos enkelte pasienter med alvorlig bipolar lidelse være riktig å fortsette behandlingen under hele svangerskapet.

Overgang til morsmelk er høy. Amming kan bare tilrådes unntaksvis når gode monitoreringsmuligheter er til stede.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet tilrådes hos pasienter med EKG-forandringer, epilepsi, myastenia gravis, hypertensjon, redusert nyrefunksjon og generelt hos eldre pasienter. Kostendringer med redusert natriuminntak kan gi økning av serumlitium. Doseringen må kontrolleres nøye, spesielt ved hypertensjon, hjerteinsuffisiens, thyreoidealidelser og høy alder. Intoksikasjon kan oppstå ved overgang til saltfattig kost, ved væske- og elektrolyttap (NB! diuretika).

Overdosering: De fleste pasienter vil merke toksiske effekter når serumkonsentrasjonen overstiger 1,5 mmol/l, og nivåer over 2 mmol/l er vanligvis assosiert med potensielt livstruende bivirkninger. Gradvis utvikling av appetittløshet, kvalme, diaré, slapphet, økende tremor, ev. muskelrykninger, dysartri, hjertearytmier, koma og kramper. Hemodialyse kan være aktuelt. (Se G11 Forgiftninger  +.)

Kontroll og oppfølging

• Før behandlingsstart undersøkes spesielt nyre- og thyreoideafunksjon, TSH, tyroksin, vekt, blodtrykk, urin, serumkreatinin og EKG. Mulig graviditet og forekomst av dermatologiske lidelser kartlegges.
  
• Under behandlingen kontrolleres jevnlig serumkreatinin, vekt, blodtrykk og urin. Årlig kontroll av thyreoideafunksjon (TSH, ev. tyroksin ved økt TSH).
  Serumnivået av litium kontrolleres først ukentlig, senere økes intervallet til 2-3 måneder første halvår. Serummålinger foretas alltid en uke etter doseøkning og før neste. Hos stabile pasienter bør litium ikke kontrolleres sjeldnere enn hver 6. måned. Behandlingen må vedvare så lenge man ønsker profylaktisk effekt, ev. livet ut.
  

Seponering

Brå seponering pleier ikke gi abstinenssymptomer, men vil øke risikoen for utvikling av manisk eller despressiv episode de kommende måneder. Av den grunn bør seponering skje gradvis, ev. med samtidig opptrapping av alternativt legemiddel (f. eks. valproat).

Kombinasjoner

Litium kan kombineres med konvensjonelle doser av antipsykotika, antidepressiva, antiepileptika og benzodiazepiner. Ved mangelfull effekt, enten ved akutt mani eller i langtidsprofylakse, kan man oppnå bedre effekt ved å gi tillegg av et annet stemningsstabiliserende middel (karbamazepin, valproat).

Informasjon

Opplysning og informasjon er et meget viktig element i behandlingen. Pasienten bør få skriftlig og kontinuerlig muntlig orientering om behandlingen, inkludert de viktigste bivirkninger og faresignaler, og risiko ved brå kostholdsendring, spesielt overgang til saltfattig kost.