L5.4 Legemidler ved avhengighetstilstander

L5.4.1 Midler ved alkoholmisbruk

L5.4.1.1 Disulfiram

Egenskaper

Disulfiram virker ved å hemme den enzymatiske nedbrytningen av acetaldehyd (første omdannelsesprodukt av alkohol) med akkumulasjon av acetaldehyd til følge. Dette gir sterk rubor, trykk for brystet, følelse av åndenød og hjertebank, ofte en pulserende hodepine, kvalme og uttalt sykdomsfølelse. Reaksjonen kan være farlig selv om det er sjelden. Faremomentene må derfor overveies.

Indikasjon

Som adjuvans ved behandling av alkoholavhengighet.

Dosering og administrasjon

200 mg i døgnet. Nedbrytningstiden er lang slik at en også kan gi 400-600 mg hver 2.-3. dag. Det er en betydelig tendens til selvseponering og samarbeid med pasientens nettverk er ofte nødvendig. Kan gis i lang tid (måneder/år) for å understøtte oppnådd avhold eller fokusert og kortvarig i perioder eller situasjoner hvor pasienten er eller forventer å bli særlig utsatt for ny rusepisode. Ofte seponerer pasientene midlet etter kort tid pga. drikketrang og påståtte bivirkninger. Ved bivirkninger kan dosen forsøksvis reduseres.

Bivirkninger

Den tilsiktede alkohol-disulfiramreaksjonen kan bli for sterk. Forøvrig sees psykisk ubehag, impotens og andre mulige bivirkninger som ofte ikke lar seg skille fra følgetilstander til alkoholmisbruket. Risiko for hypertensjon, polynevropatier og leverskade.

Interaksjoner

Se G6  Disulfiram.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler.

Forsiktighetsregler

Bør unngås ved leverskade (levertoksisk), og hos pasienter med asthma bronchiale og alvorlige hjerte-karsykdommer pga. økt risiko ved alkohol-disulfiramreaksjonen. Forsiktighet tilrås hos pasienter med cerebrale sykdommer og psykoserisiko, men psykiske vansker er ikke i seg selv noen kontraindikasjon. Pasienten må informeres generelt om denne reaksjonen. Disulfiram er klassifisert som potensielt trafikkfarlig.

Kontraindikasjoner

Ukompensert hjertesvikt. Psykoser hvor pasienten ikke kan styre medikasjonen. Organisk hjerneskade.

Kontroll og oppfølging

Kontroll av leverfunksjon, spesielt koagulasjonsfaktorer (INR), transaminaser, albumin og alkalisk fosfatase før behandling og etter en måned. Hvis transaminaseverdier er sterkt forhøyet, skal behandling ikke startes før verdiene er normalisert.

Informasjon

Om reaksjon på alkohol og om viktigste bivirkninger.

L5.4.1.2 Acamprosat

Egenskaper

Acamprosat (kalsiumacetylaminopropansulfonat) har gitt en signifikant forlengelse av abstinenstiden hos alkoholikere i behandlingsforsøk sammenliknet med placebo. Virkningsmekanismen er ukjent, men både agonistisk effekt i GABA-systemene og hemning av de eksitatoriske aminosyrenes virkning i NMDA-reseptorsystemet kan ha betydning. Acamprosat har hverken søvnfremkallende, anxiolytisk eller muskelrelakserende effekt og gir ingen tendens til avhengighet. Forsøkspersoner kan ikke skille mellom acamprosat og placebo, og den eneste påviste virkningen er en signifikant (men beskjeden) tendens til redusert alkoholbruk. Det er mulig at acamprosat reduserer tendens til drikkeimpulser ved å nøytralisere hypereksitabilitet i NMDA-reseptorkomplekset forårsaket av langvarig alkoholbruk.

Farmakokinetikk

Langsom absorbsjon gjennom mage-tarm-kanalen. Samtidig inntak av mat reduserer absorpsjonen. Likevekt inntrer etter ca. en uke uten innvirkning av redusert leverfunksjon. Ingen kjente signifikante farmakokinetiske interaksjoner. Umetabolisert acamprosat elimineres gjennom nyrene lineært relatert til nyreclearance.

Indikasjon

Opprettholde avholdenhet fra alkohol. Behandlingen skal kombineres med rådgivning.

Dosering og administrasjon

Gis peroralt. Anbefalt dosering 1,3 g-2 g/døgn fordelt på tre doseringer avhengig av kroppsvekt. Ved utilstrekkelig effekt kan doseøkning forsøkes. Kan kombineres med disulfiram dersom dette midlet tolereres.

Bivirkninger

Moderat tendens til diaré.

Graviditet, amming

Klinisk erfaring mangler. Opplysninger vedrørende amming mangler.

Forsiktighetsregler

Såvel dyreforsøk som humane studier peker mot god toleranse uten skadevirkninger eller betydningsfulle interaksjoner. Begrenset kunnskap om muligheten for skadevirkninger ved bruk ut over ett år. Det er ikke påvist psykomotoriske effekter ved bruk. Pasienten bør likevel tilrås forsiktighet ved bilkjøring den første tiden av behandlingen.

Kontroll og oppfølging

Det er betydelig tendens til selvseponering. Behandlingen bør derfor integreres i et behandlingsopplegg med kontroll, støtte og rådgivning.

Informasjon

Det er først og fremst behov for informasjon om problemene ved alkoholbruk og om mulighetene for behandling.

L5.4.2 Midler ved røykeavvenning

Se også  Røykeavvenning.

L5.4.2.1 Nikotin

Egenskaper

Tilvenningsrisiko som for tobakk. Tyggetablettene gir omtrent samme konsentrasjon i blodet som en middels sterk sigarett etter ca. en halv time.

Indikasjoner

Bør begrenses til røykere som virkelig er motiverte for å slutte.

Dosering og administrasjon

Nikotinet avgis langsomt både fra tyggetablettene og fra depotplasteret slik at abstinensplagene lindres. Plasteret gir en jevn vedvarende tilførsel og tolereres ofte bedre. Doseres etter grad av avhengighet og i nedtrappende dose etter avtale.

• Tyggetablett: 2 mg (sjelden 4 mg) × 3-5. Skal tygges langsomt over ca. 30 minutter med innlagte pauser. Spyttes så ut.
  
• Depotplaster: Individuell. Ett plaster per døgn. Plasteret settes på ren, tørr, hårfri og intakt hud; nytt hudområde når nytt plaster settes på.
  
• Nesespray: En spray i hvert nesebor 1-2, maksimalt 3 ganger i timen.
  
• Inhalasjon: Vanligvis 6, maksimalt 12 dosebeholdere per dag. Ved kontinuerlig inhalering er den tilgjengelige nikotinmengden (4 mg) brukt opp etter 20 minutter.
  

Bruk utover 3-6 måneder anbefales ikke. Gradvis seponering, helst i løpet av få uker. Bruksanvisning er vedlagt pakningen.

Bivirkninger

Overdosering gir akutte gastrointestinale plager, sentralnervøse symptomer og kardiovaskulære reaksjoner.

• Tyggetablett: Irritasjon av munnslimhinnen. Tyggingen kan gi ømhet i kjeveleddene.
  
• Plaster: Hudreaksjoner (kløe, svie, erytem).
  
• Nesespray og inhalasjon: Lokal irritasjon i nese, munnhule og hals. Hoste.
  

Graviditet, amming

Nikotin passerer placenta og påvirker fosterets åndedrett og sirkulasjon. Bør bare benyttes under graviditet dersom kvinnen ellers ikke klarer å slutte å røyke. Det er sammenheng mellom røyking og spontanabort, vekstretardasjon, abruptio placenta og annen placentapatologi og perinatal dødelighet, og muligens morfologiske fosterskader. Mulig risiko for senere atferds- og lærevansker.

Overgang til morsmelk er moderat. Amming frarådes ikke hos moderate røykere. Kan nedsette melkeproduksjonen. Økt forekomst av kolikk. Andre substanser i tobakk går også over i morsmelken. Derfor kan nikotinpreparater ansees som tryggere enn sigaretter. Disse gir også lavere nikotinnivå i morsmelken.

Forsiktighetsregler

Nikotin er giftig. Depotplasteret inneholder store mengder nikotin, selv etter bruk. Preparatene må holdes utenfor barns rekkevidde. Alvorlig hjerte-karsykdom. Ulcussykdom. Lever og nyresvikt.

L5.4.2.2 Bupropion

Egenskaper

Hemmer nevralt reopptak av noradrenalin og dopamin slik at mengden av disse transmitterne i synapsespalten øker. Minimal virkning på serotoninerge synapser. Reduserer abstinensplager og tilbakefallstendens hos nikotinavhengige som forsøker å slutte. Avhengighetsutvikling er vist i dyreforsøk, men ikke hos mennesker.

Indikasjoner

Hjelpemiddel til røykeavvenning i kombinasjon med motiverende støtte.

Dosering og administrasjon

150 mg daglig i 6 dager. Deretter 150 mg × 2 med doseringsintervall minimum 8 timer. Depottablettene svelges hele med vann og må ikke deles eller tygges. Behandlingstid 7-9 uker med start en uke før sluttdato for røyking.

Bivirkninger

Relativt vanlige er gastrointestinale plager slik som kvalme, magesmerter og forstoppelse, cerebrale slik som søvnvansker, hodepine, svimmelhet, konsentrasjonsvansker, depresjon, uro og kramper. Allergiske slik som utslett og pruritus er heller ikke uvanlig. Smaksforstyrrelser er også beskrevet.

Mindre vanlige er asteni, takykardi og økt blodtrykk, forvirring, anoreksi og tinnitus eller synsforstyrrelser.

Alvorlige, men sjeldne bivirkninger er alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner, erythema multiforme og Stevens-Johnsons syndrom. Dødsfall er rapportert ved overdosering, og sykehusinnleggelse anbefales.

Interaksjoner

Se G6  Bupropion.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Sparsomme data tilsier at overgangen til morsmelk er minimal. Begrenset erfaring hos ammende.

Forsiktighetsregler

Bupropion senker krampeterskelen og har en doserelatert tendens til å fremkalle kramper hos disponerte. Angitt maksimaldosering skal respekteres. Pasienter med krampetendens bør ikke bruke midlet.

Det bør utvises stor varsomhet hos pasienter med opplysninger om hodetraume og cerebrale svulster og ved samtidig administrasjon av andre legemidler som kan senke krampeterskelen (antipsykotika, antidepressiva, sederende antihistaminer, glukokortikoider til systemisk bruk, kinoloner, malariamidler, tramadol, teofyllin). Kliniske forhold som kan gi krampetendens slik som svingninger i alkoholinntak, reduksjon av benzodiazepiner, hypoglykemitendens og liknende er også relative kontraindikasjoner.

Forsiktighet må vises ved bruk hos eldre, og hos pasienter med svekket lever- eller nyrefunksjon. Maksimaldosering anbefales ikke høyere enn 150 mg daglig for disse gruppene.

Kontraindikasjoner

Epilepsi og tilstander som kan gi krampetendens, overfølsomhet for bupropion, bulimi og anorexia nervosa, alvorlig levercirrhose og bipolar depresjon. Det skal være et opphold på minst 14 dager etter bruk av uselektive, irreversible monoaminoksidasehemmere.

L5.4.3 Midler ved opioidavhengighet

L5.4.3.1 Metadon

Egenskaper

Metadon er en opioidagonist med virkning ved alle morfinreseptorer. Ved opioidavhengighet er det adaptive forandringer i samspillet mellom reseptorene og kroppens egne opioider. Bruken av metadon sikter mot å nøytralisere disse forandringene for derved å øke individets evne til psykososial tilpasning.

Indikasjoner

Opioidavhengighet hos pasienter godkjent for legemiddelassistert rehabilitering.

Dosering

Pasienten gis økende dagsdose av metadon oppløst i saft til et metningsnivå som vanligvis ligger mellom 70 mg og 130 mg/dag.

I dag er det ingen godkjente farmasøytiske spesialpreaparater. Løsningene fremstilles magistrelt i apotekene. Se for øvrig kapittel L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister, L20.2.2 Opioidanalgetika.

L5.4.3.2 Buprenorfin

Egenskaper

Partiell agonist ved morfinreseptorene. Virker prinsipielt på samme måte som agonister, men økende dosering gir minskende effektstigning ved doser over 16 mg/dag. Bruken sikter mot å nøytralisere neuroadaptive forandringer på samme måte som bruken av agonister (metadon).

Indikasjoner

Opioidavhengighet hos pasienter godkjent for legemiddelassistert rehabilitering.

Dosering

Økende dagsdose til et metningsnivå som vanligvis ligger mellom 8 mg og 16 mg/dag. Bivirkninger, interaksjoner, graviditet og amming, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, preparater. Se kapittel L20.2.2.2.1 Buprenorfin  +. Se for øvrig kapittel L20.2.2 Opioidanalgetika  +.

L5.4.3.3 Naltrekson

Egenskaper

Spesifikk opioidantagonist som virker ved stereospesifikk konkurranse ved perifere og sentrale morfinreseptorer. Dersom personen er tilvendt opioider, vil bruken utløse abstinensreaksjoner. Ved høyt nivå av naltrekson vil eksogent tilført opioid, som f.eks. heroin, være uten virkning. Bruken er vist å redusere alkoholbruken ved samtidig behandling av alkoholproblemer, antakelig fordi naltrekson motvirker alkoholutløst endogen opioidaktivitet. Midlet absorberes godt ved peroral administrasjon. Halveringstiden er 4 timer for naltrekson og ca. 13. timer for 6-betanaltrekson som er en aktiv metabolitt.

Indikasjoner

Forebygging av tilbakefall hos avvendte opioidavhengige. Midlet er ikke godkjent for bruk i behandlingen av alkoholproblemer.

Dosering

50 mg daglig i en dose. Kan også doseres som 100 mg hver annen dag. Behandlingstidens lengde må individualiseres. Midlet kan brukes i perioder hvor faren for tilbakefall er særlig stort. Når hensikten er å motvirke tilbakefall etter abstinensorientert behandling, er 3 måneder ofte anbefalt som minimumsperiode. Enkelte studier peker mot at 6 måneder kan være hensiktsmessig.

Bivirkninger

Har sammenheng med svekket virkning av endorfiner ved morfinreseptorene, men er vanligvis beskjedne og lite alvorlige. Vanligst er gastrointestinale reaksjoner med moderat kvalme og uvelhet og ubehagsfølelse i muskler og ledd. Hodepine og svimmelhet er også rapportert. Andre rapporterte bivirkninger har mest sannsynlig sammenheng med abstinensreaksjoner etter ufullstendig gjennomgått opioidavvenning. I blant sees nedtrykthet og irritabilitet. Depresjon og suicidaltanker forekommer. Sjeldne komplikasjoner er idiopatisk trombocytopenisk purpura og svekket leverfunksjon.

Interaksjoner

Svekker eller forhindrer effekt av opioidholdige medikamenter som (hostemedisin, diarémidler og analgetika).

Graviditet og amming

Begrenset klinisk erfaring. Dyreforsøk har vist embryotoksisk effekt. Sikkerheten ved graviditet og amming er ikke tilstrekkelig undersøkt. Teoretisk mulighet for påvirkning av melkeutdrivelsen.

Forsiktighetsregler

Naltrekson vil utløse sterke abstinensreaksjoner hos opioidavhengige. Det er derfor nødvendig å ha sikre opplysninger om bruk av opioidholdige midler. Ved tvil kan nalokson i liten dosering injiseres som provokasjonstest. Leverfunksjonsprøver bør utføres før og under behandlingen. Ved nedsatt lever- og nyrefunksjon må det vises forsiktighet. Ved forverring skal naltrekson seponeres. Dersom det er nødvendig med bruk av opioidholdige analgetika, vil betydelig høyere doser enn vanlig være nødvendig. Pasienten må i slike tilfeller overvåkes nøye, fordi det kan oppstå respirasjonssvikt når naltreksoneffekten minsker. Pasienten må advares mot å forsøke høye doseringer for å oppnå ruseffekt, fordi dette kan medføre fare for respirasjonsstans.

Kontraindikasjoner

Akutt hepatitt og leversvikt. Pågående avhengighet av opioider. Depresjon er en relativ kontraindikasjon.