L5.3 Antidepressiva

L5.3.1 Trisykliske antidepressiva

TCA

Uselektive monoaminreopptakshemmere

Amitriptylin ( +), doxepin ( +), klomipramin ( +), nortriptylin ( +), trimipramin ( +)

Egenskaper

Trisykliske antidepressiva hemmer reopptak og derved inaktivering av synaptisk frigjort serotonin og noradrenalin. Derved stimulerer de disse monoaminenes funksjoner, som man tror er nedsatt ved endogene depresjoner (somatisk syndrom). De har i tillegg mer eller mindre antikolinerg, antihistaminerg og enkelte andre virkninger som ikke synes å spille noen terapeutisk rolle, men som ofte gir plagsomme bivirkninger. Se også  Tabell 3 Antidepressiva. Kliniske hovedvirkninger:

1. Antidepressiv, stemningshevende virkning bedrer hele det depressive syndrom. Virkningen kommer gradvis i løpet av dager eller uker. Nøytralt stemningsleie heves ikke.
   
2. En viss psykostimulerende, hemningsløsende virkning, som kan gi økt uro, angst og søvnløshet, ev. (men sjelden i praksis) økt suicidalfare initialt. Dette kan motvirkes av benzodiazepiner eller lavpotente antipsykotika.
   
3. Uspesifikk sedativ-hypnotisk virkning, ofte raskt inntredende. Kan bedre angst, uro og søvnvansker, men er mest en plagsom bivirkning, særlig initialt.
   
4. Angstdempende virkning, spesielt overfor panikkangst og tvangslidelse, uavhengig av om det samtidig foreligger depresjon.
   

Noen TCA, som nortriptylin, har forholdsvis sterk psykostimulerende og svak sedativ virkning, mens andre, som amitriptylin og trimipramin, har sterkere sedativ virkning. Den antidepressive virkning synes nokså lik for alle TCA.

Alle TCA har følgende svakheter:

• Terapeutisk effekt kommer sent, i motsetning til bivirkningene.
  
• De gir ofte plagsomme bivirkninger, og de er meget toksiske i overdose.
  
• Effekt oppnås bare hos ca. 2/3 av de pasienter hvor TCA ansees indisert, og en del av disse bedres omtrent like godt uten medikamentell behandling.
  

Farmakokinetikk

TCA absorberes hurtig og fullstendig i tynntarmen, men 25-75 % metaboliseres allerede ved første passasje gjennom leveren. Omdannes delvis til aktive metabolitter med til dels annen virkningsprofil. Metaboliseringen viser betydelige individuelle forskjeller, vesentlig genetisk bestemt. Individuell dosering er derfor påkrevet. Virketiden er gjennomgående lang, og en enkelt kveldsdose er oftest tilstrekkelig.

For enkelte TCA er det vist sammenheng mellom plasmakonsentrasjon og terapeutisk effekt, særlig ved endogene depresjoner. For nortriptylin avtar effekten ved for høyt plasmanivå («terapeutisk vindu»), mens dette ikke er sikkert vist for andre TCA. Risikoen for toksiske bivirkninger øker generelt med plasmakonsentrasjonen.

Indikasjoner

Hovedindikasjonen er de depresjoner som hører under de egentlige affektive lidelser, spesielt ved tilstedeværelse av somatisk syndrom, tidligere betegnet endogene depresjoner (se  T5.5 Depresjoner og  +). Reaktive og organisk betingede depresjoner, f.eks. etter hjerneslag, spesielt hvis tilstanden trekker i langdrag og annen behandling ikke er tilstrekkelig. TCA kan ha god effekt ved angsttilstander, spesielt panikklidelse og tvangslidelse. Det siste gjelder særlig klomipramin, som er den sterkeste hemmer av serotoninreopptak (se  L5.3.1.3 Klomipramin).

Dosering og administrasjon

Vanligvis startes med 1/3 til 1/2 antatt optimal dose, med trinnvis økning opp til optimal dosering i løpet av en uke.

Et anvendelig doseringsskjema for voksne pasienter (døgndosering), som kan gjelde for alle trisykliske antidepressiva unntatt trimipramin, som doseres noe høyere, kan være:

• 50 mg de første 3 dager, 100 mg de neste 4 dager, deretter 150 mg, dersom plagsomme bivirkninger ikke tilsier å stanse på 100 mg (ev. lavere).
  
• Hvis det etter 2 uker ikke er noen bedring, økes til 200 mg, ev. senere til 250 mg per døgn.
  
• Dersom heller ikke økt dose har effekt, iverksettes tiltak som skissert i terapikapitlet om depresjoner (se  +).
  

Hos eldre doseres lavere; vanlig terapeutisk dose er 75 mg, og det er sjelden aktuelt å gå over 100 mg per døgn. Opptrappingen bør foregå langsommere hos eldre.

Ved alvorlig leverlidelse må det gis vesentlig lavere doser.

Hele døgndosen av TCA kan som oftest med fordel gis om kvelden, også for de minst sedative legemidlene.

Se ellers enkeltmidlene.

Bivirkninger

Ofte plagsomme bivirkninger, mest initialt, og sjelden alvorlige.

• Psykiske: Søvnighet, tretthet, omslag i mani (ved bipolar affektiv lidelse), forvirringstilstander (en viktig og ikke ufarlig komplikasjon særlig hos eldre) pga. sentral antikolinerg virkning, sjeldnere uro, rastløshet, søvnvansker. Kan utløse psykose hos grensepsykotiske pasienter; TCA bør her kombineres med antipsykotika i forsiktige doser.
  
• Nevrologiske: En sjelden gang epileptiske anfall hos disponerte; tremor; ataksi.
  
• Kardiovaskulære: Ortostatisk blodtrykksfall (spesielt hos eldre - fare for fall og frakturer), takykardi, EKG-forandringer (særlig avflatede eller inverterte T-tagger), sjelden rytmeforstyrrelser.
  
• Vegetative: Perifere antikolinerge virkninger som munntørrhet (disponerer for karies og proteseproblemer), obstipasjon, akkomodasjonsparese, vannlatningsbesvær med fare for urinretensjon hos eldre menn, svetting.
  
• Hematologiske: Levkopeni, trombocytopeni, eosinofili forekommer, men sjelden.
  
• Andre:
  
  • Vektøkning, svekket libido, pruritus, eksantem, svimmelhet, hodepine (ofte vanskelig å vurdere), endret smaksoppfatning. Ingen holdepunkter for teratogen eller karsinogen effekt.
    
  • Misbruk i egentlig forstand sees ikke, men brå seponering kan gi ulike abstinensplager (gastrointestinale forstyrrelser, insomni, muskeluro, hodepine, slapphet, sjeldnere hypomani eller panikkfølelse). Seponering, spesielt etter lengre tids bruk, bør derfor skje gradvis, helst over 3-4 uker.
    
  • Saltmangelsyndrom av typen «syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion» (SIADH) kan en sjelden gang sees med alle antidepressiva, spesielt hos eldre mennesker, og må mistenkes hvis pasienten utvikler utpreget søvnighet, sløvhet, konfusjon og/eller kramper. (Se  T3.2.1.4 Uhensiktsmessig sekresjon av ADH.)
    

Interaksjoner

Se G6  Trisykliske antidepressiva.

Graviditet, amming

Eksisterende data gir ikke grunnlag for å mene at trisykliske antidepressiva gir økt risiko for strukturelle misdannelser eller mentale utviklingsforstyrrelser. Ved bruk i siste trimester er abstinenssymptomer (irritabilitet, tremor, kramper) rapportert etter bruk av klomipramin.

Ved langvarig bruk eller høy dosering bør barnet observeres for legemiddeleffekter. Når mors dose er høy kan det være aktuelt med blandingsernæring, redusert antall amminger og amming på tidspunkter med lav konsentrasjon av legemidlet i morsmelk. Langtidseffekt på atferd og psykomotorisk utvikling hos barnet er ukjent. Se også de enkelte substansene.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet tilrås hos eldre og pasienter med demenssykdom, akutte alkohol- og barbituratforgiftninger, epilepsi, koronarsykdom, alvorlige kardiovaskulære lidelser, prostatahypertrofi, leverlidelser og trangvinkelglaukom (ingen kontraindikasjon hvis adekvat behandlet). Trisykliske antidepressiva har høy akutt toksisitet, og ved mulig suicidalfare må det derfor bare forskrives små pakninger om gangen (f.eks. 50 tabletter av vanlig styrke), eller tablettene tas hånd om av pårørende. Klassifisert som potensielt trafikkfarlige.

Kontraindikasjoner

Behandling med trisykliske antidepressiva må ikke påbegynnes hos noen som har stått på irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere (MAOH) i løpet av de siste to uker. Ellers finnes knapt noen absolutte kontraindikasjoner.

Kontroll og oppfølging

Doseringen individualiseres ut fra terapeutisk effekt, bivirkninger og ev. plasmakonsentrasjonsbestemmelse. Kontroll av plasmakonsentrasjon kan være til nytte ved terapisvikt, mistanke om toksiske bivirkninger, eller ved rene forgiftninger.

Seponering

Brå seponering kan gi abstinens-symptomer, antagelig mest pga. den antikolinerge virkningen. Relativt hyppig forekommer gastrointestinale plager, søvnløshet, angst, uro. Motvirkes med langsom nedtrapping, fortrinnsvis over et par uker.

Kombinasjoner

Bedre eller bredere terapeutisk effekt kan ofte oppnås ved å kombinere TCA med andre legemidler, for eksempel benzodiazepiner ved angst/søvnløshet, antipsykotika ved depresjon med psykotiske trekk, trijodtyronin for å forsterke og påskynde den antidepressive effekt. Kombinasjon av flere antidepressiva med ulik virkningsmekanisme kan også forsterke virkningen, for eksempel kombinasjon av TCA og mianserin. Man må imidlertid unngå kombinasjon av legemidler/substanser som begge har sterk serotonerg effekt via ulike mekanismer, for eksempel TCA (spesielt klomipramin) og monoaminoksidasehemmere, siden det kan provosere frem et farlig serotonergt syndrom. Ved kombinasjon av ulike legemidler må det alltid sjekkes om det kan oppstå uheldig farmakokinetisk interaksjon.

Informasjon til pasienten

Ved behandlingens start bør pasienten (ev. pårørende) informeres om følgende:

1. Den begynnende gunstige virkningen av legemidlet kommer langsomt, gjerne i løpet av 1-2 uker, og full effekt kan ikke ventes før etter 4-6 uker eller mer.
   
2. Bivirkningene kan være plagsomme, spesielt i startfasen. Ved uventet sterke bivirkninger økes ikke dosen etter skjema før legen er kontaktet. Ved munntørrhet er omhyggelig tannhygiene viktig for å hindre karies; sukkerfri tyggegummi eller hyppig skylling med vann kan hjelpe.
   
3. Overdosering av trisykliske antidepressiva kan være farlig både for barn og voksne. Preparatene må oppbevares betryggende.
   
4. Bør ikke kombineres med alkohol (iallfall ikke utover svært moderate mengder). Bilkjøring er uforsvarlig ved fremtredende bivirkninger, særlig tretthet.
   
5. Annen lege eller tannlege som pasienten søker, må informeres om medikasjonen.
   

L5.3.1.1 Amitriptylin

Se  L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

Egenskaper

Antidepressivum (TCA). Forholdsvis sterk sedativ og antikolinerg virkning. Av den grunn dårlig egnet hos eldre. Relativt høy akutt toksisitet.

Indikasjoner

Foretrekkes ofte ved agitert-engstelige depresjoner, men terapeutisk like effektivt ved hemmete.

Dosering og administrasjon

Se også  +. Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økende til maksimalt 200-250 mg. Ingen sikker fordel ved bruk av depotkapsler.

Graviditet, amming

Se  +. Overgang til morsmelk er minimal. Doser < 150 mg kan brukes i 2-3 uker.

L5.3.1.2 Doxepin

Se  L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

Egenskaper

Antidepressivum (TCA). Forholdsvis sterk sedativ, angstdempende og antikolinerg virkning.

Indikasjoner

Særlig egnet ved tilstander preget av både depresjon og angst.

Dosering og administrasjon

Se også  +. Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økning til maksimalt 200-250 mg.

Graviditet, amming

Se  +. Akkumulering av aktiv metabolitt kan forårsake sedasjon og respirasjonshemning. Amming bør unngås.

L5.3.1.3 Klomipramin

Se  L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

Egenskaper

Sterkt hemmende virkning på serotoninreopptak, men relativt lite sedativt. Også effektivt ved tvangsnevroser (krever ofte høy dosering), fobier og panikklidelse. Motvirker katapleksi, søvnlammelse og hypnagoge hallusinasjoner ved narkolepsi.

Indikasjoner

Som for TCA generelt, se  +. Katapleksi i forbindelse med narkolepsi.

Dosering

Se også  +. Noe lavere enn de fleste TCA, f.eks. initialt 25-50 mg, økende gradvis til 100-150 mg. Katapleksi: 25-75 mg om kvelden.

L5.3.1.4 Nortriptylin

Se  L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

Egenskaper

Desmetylert metabolitt av amitriptylin. Lite sedativt, en viss stimulerende effekt. Best effekt ved plasmakonsentrasjon 200-600 nmol/l (terapeutisk vindu). Manglende effekt kan derfor skyldes for lavt eller for høyt plasmanivå.

Indikasjoner

Som for TCA generelt, se  +, men egner seg mindre ved agitert-engstelige tilstander. Blant TCA er nortriptyllin det som er best egnet hos eldre pga. relativ svak antikolinerg virkning.

Dosering

Se også  +. Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økning til maksimalt 200-250 mg. NB! risiko for å komme for høyt.

Graviditet, amming

Se  +. Doser < 150 mg kan brukes i 2-3 uker.

L5.3.1.5 Trimipramin

Se  L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

Egenskaper

Trisyklisk antidepressivum (TCA) med sterk sedativ-hypnotisk virkning, muligens pga. betydelig antihistamin- og adrenolytisk virkning.

Indikasjoner

Som generelt for TCA, se  +, men antakelig best egnet ved tilstander preget av angst, spenning og søvnløshet. Kan også anvendes ved ulcus sykdom og irritabel mage-tarm-syndrom.

Dosering

Se også  +. Initialt 50-100 mg, gradvis økende til 200 mg, ev. høyere. Hele døgndosen bør gis om kvelden.

L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere

SSRI

Citalopram ( +), escitalopram ( +), fluoksetin ( +), fluvoksamin ( +), paroxetin ( +), sertralin ( +)

Egenskaper

SSRI har sterk hemmende virkning på reopptak og dermed inaktivering av serotonin ved serotonerge synapser (men ikke sterkere enn klomipramin). Venlafaxin hemmer i tillegg reopptak av noradrenalin. Det SSRI-beslektede nefazodon hemmer serotoninreopptak og blokkerer i tillegg 5HT_2A-reseptoren som bl.a. antas å ha betydning for seksuelle bivirkninger av SSRI. Det er disse legemidlene som populært, men misvisende, ofte blir kalt «lykkepiller». I likhet med TCA hever de stemningsleiet bare når dette er sykelig senket.

Den antidepressive virkningen er omtrent som for TCA og med samme virkningslatens. Det er visse holdepunkter for at TCA er noe bedre enn SSRI ved alvorlige melankoliforme depresjoner. Dette er mer uklart for venlafaxin. Fordelen med SSRI og beslektede antidepressiva er at de er mindre toksiske, og totalt sett har mindre bivirkninger enn TCA. Det gjør at det er lettere å gjennomføre behandling i tilstrekkelig høy dose over tilstrekkelig lang tid, hvilket stort sett vil oppveie den betydelig høyere pris. Kan av og til gi effekt selv om TCA har sviktet og omvendt. Egner seg godt hos eldre pasienter bl.a. pga. den svake antikolinerge virkning, men polyfarmasi kan hos slike pasienter likevel by på problemer.

Denne type antidepressiva gir ikke opphav til egentlig misbruk, men kan gi betydelige ubehag ved brå seponering.

Det er lite holdepunkter for noen forskjell i terapeutisk antidepressiv effekt mellom ulike midler i gruppen. På andre indikasjoner kan det muligens være forskjell, f.eks. at fluoksetin er mest effektivt ved bulimi.

Midlene er gjennomgående mindre sedative enn TCA (og mianserin), men med visse individuelle forskjeller: Nefazodon og paroxetin er antagelig de mest sedative, mens fluoksetin er det mest stimulerende.

Farmakokinetikk

Stort sett som beskrevet for TCA, men med større variasjoner i plasmahalveringstid (se  Tabell 3 Antidepressiva). Fluoksetin har en aktiv metabolitt med ekstremt lang plasmahalveringstid.

Indikasjoner

• Depresjon og profylaktisk mot tilbakefall av depresjon (men TCA er muligens bedre ved de depresjoner som tilfredsstiller kriteriene for somatisk syndrom i ICD-10, svarende til melankoliforme depresjoner).
  
• Tvangssyndrom (obsessiv-kompulsiv lidelse), panikklidelse (i likhet med klomipramin), sosial fobi og generalisert angstlidelse (kan ha god effekt tross manglende sedativ-hypnotiske virkning). Også effekt ved bulimi og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), sammen med andre behandlingstiltak.
  
• Det er også holdepunkter for at SSRI har effekt mot depresjon ved hjerneorganiske tilstander som slag og Alzheimers sykdom og ved psykiske og atferdsmessige symptomer hos demente, også uten samtidig depresjon.
  

Dosering og administrasjon

SSRI har alle en plasmahalveringstid på ett døgn eller mer og kan derfor gis i en enkelt daglig dose. Som hovedregel bør denne gis om kvelden, men hvis det forstyrrer søvnen, kan den gis tidligere på dagen (eller man gir tillegg av hypnotikum eller ev. mianserin om kvelden). Beslektede midler som venlafaxin og nefazodon har kortere plasmahalveringstid, og bør derfor gis to (ev. tre) ganger daglig unntatt for depotpreparater.

SSRI kan gis i full dose fra første dag, mens venlafaxin og nefazodon helst trappes opp over 2-3 trinn. Mange anbefaler likevel å trappe opp dosen av SSRI (unntatt fluoksetin), da dette gir mindre initiale bivirkninger.

Generelt tilrådes lavere dose hos eldre og ved leverfunksjonssvikt.

Bivirkninger

Gir stort sett mindre bivirkninger enn TCA, spesielt med hensyn til antikolinerge virkninger og sedasjon. Kvalme opptrer ofte initialt, men avtar gjerne i løpet av 1-2 uker. Diaré forekommer også relativt hyppig. Ellers sees ikke sjelden hodepine, svette og skjelvinger, somnolens, men også insomni. Vedvarende seksuelle bivirkninger (nedsatt libido, anorgasmi, forsinket ejakulasjon) forekommer hos 20-30 % (dersom man spør om det!), unntatt for nefazodon.

Forskjell i bivirkningsprofil innen denne gruppen er ufullstendig klarlagt, men noe kan antydes: Paroxetin har sterkest antikolinerg virkning og kan gi tilsvarende bivirkninger. Fluoksetin synes å være det midlet som gir mest agitasjon, uro, angst, rastløshet og ev. akatisi (som ellers sees mest med antipsykotika). Venlafaxin kan i høy dose gi moderat økning av blodtrykket.

Av sjeldnere, men alvorligere bivirkninger kan nevnes kramper og hyponatriemi (Se  T3.2.1.4 Uhensiktsmessig sekresjon av ADH). Levertoksisitet kan forekomme. Hos eldre er det rapportert en viss øket risiko for blødninger i øvre del av mage-tarm-systemet. Den akutte toksisitet for midler i denne gruppen er betydelig lavere enn for TCA, men dødsfall av overdose er likevel beskrevet slik at forsiktighet må iakttas ved forskrivning til suicidale pasienter.

Interaksjoner

Se G6  SSRI.

Graviditet, amming

Flere prospektive studier med fluoksetin, en som også omfatter fluvoksamin, paroxetin og sertralin og en som omfatter citalopram, har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt eller mentale utviklingsforstyrrelser. Noen få rapporter om abstinenssymptomer hos det nyfødte barn foreligger.

Begrenset erfaring hos ammende. Fluoksetin bør hvis mulig unngås til ammende pga. mulighet for akkumulering av aktiv metabolitt hos brysternærte barn. Langtidseffekter på atferd og psykomotorisk utvikling hos brysternærte barn er ukjent. Se også  L5.3 Antidepressiva og de enkelte midlene.

Forsiktighetsregler

Leverinsuffisiens. Lavere doser hos eldre. Forøvrig må man være på vakt mot uheldige interaksjoner. Seponering skal skje gradvis.

Kontraindikasjoner

Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første to ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAOH.

Kontroll og oppfølging

Se TCA  +.

Seponering

Abstinensreaksjoner kan forekomme etter brå seponering av alle legemidler i denne gruppen, muligens mest med paroxetin, og minst for fluoksetin (pga. den lange plasmahalveringstiden). Symptomene kan være svimmelhet, koordinasjonsforstyrrelser, hodepine, irritabilitet, kvalme, parestesier (ofte som følelse av elektriske støt), kortvarig desorientering. Kan vare fra få dager opp til 3 uker, sjelden mer. Motvirkes ved langsom nedtrapping av dosen over flere uker.

Kombinasjoner

Se TCA  +.

Informasjon til pasienten

Se TCA  +.

L5.3.2.1 Citalopram

Se  L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Egenskaper

SSRI antidepressivum.

Indikasjon

Depresjon, profylakse mot residiverende depresjon, panikklidelse, tvangslidelse.

Dosering og administrasjon

Se også  +. Vanlig dose er 20 mg som tas i enkelt dose, fortrinnsvis om kvelden. Kan økes til 40 mg, ev. 60 mg.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Se  +. Overgang til morsmelk er moderat.

L5.3.2.2 Escitalopram

Se  L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Egenskaper

SSRI antidepressivum.

Indikasjoner

Depresjon. Panikklidelse. Sosial fobi.

Dosering og administrasjon

Escitalopram inneholder den aktive S-formen av citalopram. Siden citalopram inneholder 50 % av den inaktive R-formen og 50 % av den aktive S-formen, er doseringen for escitalopram halvparten av den for citalopram. Vanlig dose ved depresjon er dermed 10 mg daglig. Mot panikklidelse og til eldre startes det med 5 mg. Dosen kan ved behov økes til maksimalt 20 mg daglig.

Graviditet, amming

Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se  +.Få data foreligger. Overgang til morsmelk er moderat.

L5.3.2.3 Fluoksetin

Se  L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Egenskaper

SSRI antidepressivum. Lang plasmahalveringstid; hovedmetabolitten, som også er biologisk aktiv, har enda mye lengre plasmahalveringstid.

Indikasjon

Depresjon, tvangslidelse, bulimi.

Dosering og administrasjon

Se også  +. Vanlig dose er 20 mg, som tas i enkeltdose, fortrinnsvis om kvelden, hvis det ikke forstyrrer søvnen. Kan økes til 40 mg, ev. 60 mg.

Graviditet, amming

Se  +. Overgang til morsmelk er moderat. Mulighet for akkumulering av aktiv metabolitt med lang plasmahalveringstid. Alternativt SSRI bør hvis mulig foretrekkes.

L5.3.2.4 Fluvoksamin

Se  L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Egenskaper

SSRI antidepressivum.

Indikasjon

Depresjon, tvangslidelse (OCD).

Dosering og administrasjon

Se også  +. Initialt 50-100 mg daglig, fortrinnsvis om kvelden. Kan økes til maksimalt 300 mg daglig.

Graviditet, amming

Se  +. Overgang til morsmelk er liten.

L5.3.2.5 Paroxetin

Se  L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Egenskaper

SSRI antidepressivum.

Indikasjoner

Depresjon, panikklidelse, tvangssyndrom, sosial fobi, generalisert angstlidelse, posttraumatisk stresslidelse. Se  +. Katapleksi i forbindelse med narkolepsi, som alternativ til klomipramin.

Dosering og administrasjon

Se også  +. Initialt 10-20 mg daglig, fortrinnsvis om kvelden. Ved behov kan dosen økes til 40 eller 50 mg. Ved behandling av katapleksi: 20 mg om morgen.

Forsiktighetsregler

Behandling av barn og unge under 18 år er ikke anbefalt fordi sikkerhet og effekt ikke er fastlagt for denne gruppen.

Graviditet, amming

Se  +. Overgang til morsmelk er liten.

L5.3.2.6 Sertralin

Se  L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Egenskaper

SSRI antidepressivum.

Indikasjon

Depresjon, panikklidelse, tvangssyndrom, posttraumatisk stresslidelse.

Dosering og administrasjon

Se også  +. Initialt 50 mg daglig, fortrinnsvis om kvelden, kan ev. økes til 100 eller 150 mg.

Graviditet, amming

Se  +. Overgang til morsmelk er liten.

L5.3.3 Selektive noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere

(Oppdatert/ny inndeling april 2005)

SNRI

Duloksetin ( +), venlafaxin ( +)

L5.3.3.1 Duloksetin

Se L5.3.3 Selektive noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere s.000.

Egenskaper

Duloksetin er en kombinert noradrenalin- og serotoninreopptakshemmer. Forhøyet nivå av noradrenalin og serotonin antas å gi økt tonus i urinrøret og kraftigere lukning av urethra.

Farmakokinetikk

Duloksetin absorberes godt etter peroral administrering, og viser en biologisk tilgjengelighet på 32-80 %. Maksimal plasmakonsentrasjon nås etter 6 timer. Samtidig matinntak forsinker tiden til maksimal plasmakonsentrasjon til opp til 10 timer, men påvirker ikke absorpsjonsgraden i særlig grad. Duloksetin bindes i høy grad til plasmaproteiner. Duloksetin omdannes til i hovedsak to metabolitter, ved enzymene CYP2D6 og CYP1A2. Disse metabolittene er ikke farmakologisk aktive. Halveringstid for modersubstansen er 8-17 timer.

Indikasjoner

Moderat til alvorlig stressinkontinens hos kvinner.

Dosering og administrasjon

Anbefalt dose er 40 mg 2 ganger daglig. Dosen kan settes ned til 20 mg 2 ganger daglig, f.eks. dersom bivirkninger tilsier det.

Duloksetin anbefales ikke til barn eller ungdom.

Bivirkninger

Vanligste bivirkninger er kvalme, munntørrhet, tretthet, søvnløshet, forstoppelse.

Interaksjoner

Se G6 Duloksetin  +.

Graviditet, amming

Kontraindisert ved graviditet. Dyreforsøk tyder på risiko for fosterskadelig effekt og seponeringssymptomer ved bruk nær termin. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Tilbakeholdenhet anbefales pga. risiko for farmakologiske effekter hos barnet og manglende erfaring med bruk hos ammende.

Forsiktighetsregler

Må brukes med forsiktighet hos pasienter som kan ha forhøyet intraokulært trykk eller trangvinkelglaukom. Seponering bør skje gradvis.

Kontraindikasjoner

Alvorlig nedsatt leverfunksjon.

Kontroll og oppfølging

Pasientene bør kontrolleres etter 2-4 uker for å vurdere effekt og bivirkninger. Ved plagsomme bivirkninger kan dosen halveres. Ved manglende effekt etter 4 uker bør preparatet seponeres.

Informasjon

Effekten av preparatet bedres ved samtidig bekkenbunnstrening.

L5.3.3.2 Venlafaxin

Se  L5.3.3 Selektive noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere.

Egenskaper

Serotoninreopptakshemmer som også hemmer opptak av noradrenalin (men som ikke har TCAs antikolinerge og kardiotoksiske virkning). Pga. denne dobbeltvirkning har venlafaxin muligens bedre effekt enn rene SSRI ved endogene, melankoliforme depresjoner - forutsatt tilstrekkelig høy dose.

Indikasjoner

Depresjon. Generalisert angstlidelse, inklusiv langtidsbehandling.

Dosering og administrasjon

Se også  +. Initialt 37,5 mg morgen og kveld, med gradvis økning til 75 mg morgen og kveld. Ved behov kan økes ytterligere til maksimalt 150 mg morgen og kveld. Depotpreparater kan doseres en gang daglig.

Interaksjoner

Se G6 .

Graviditet, amming

Se  +. Sparsomme data tyder på at overgang til morsmelk er moderat.

L5.3.4 Selektive noradrenalinreopptakshemmere

L5.3.4.1 Reboxetin

Egenskaper

Reboxetin er en selektiv hemmer av noradrenalin-reopptak, og har i motsetning til de fleste andre antidepressiva ingen direkte virkning på serotonerge systemer. Indirekte vil det imidlertid virke stimulerende også på serotonerge funksjoner. Sammenliknende forsøk har vist at det har omtrent samme antidepressive virkning som SSRI, men kanskje noe større evne til å stimulere oppmerksomhetsfunksjon, sosial fungering og energinivå.

Farmakokinetikk

Absorberes godt etter peroral tilførsel, med konsentrasjonstopp i plasma etter ca. 2 timer. Metaboliseres i lever, antagelig bare til inaktive metabolitter. Plasmahalveringstid ca. 13 timer.

Indikasjoner

Akutt behandling av depresjoner, og vedlikeholdsbehandling hos pasienter som har respondert på behandlingen. Muligens mest velegnet ved depressive tilstander som er særlig preget av redusert energi, tilbaketrekning og nedsatt sosial fungering. Den noradrenerge virkning gjør at det antagelig har større tendens enn SSRI til å utløse mani ved bipolar lidelse, og derfor ikke bør brukes som førstevalg ved depressiv fase av slik lidelse. Bør foreløpig ikke brukes hos eldre og barn, da sikkerhet og effekt ikke er tilstrekkelig dokumentert hos disse.

Dosering og administrasjon

Anbefalt dose, som kan gis fra begynnelse av behandlingen, er 4 mg × 2. Kan ved behov økes til 10-12 mg daglig. Ved nedsatt nyrefunksjon gis forsøksvis halv dose.

Bivirkninger

I sammenliknende forsøk har følgende bivirkninger vært iakttatt hyppigere på reboxetin enn på placebo: Munntørrhet (27 % mot 16 % på placebo), obstipasjon (17 %/8 %), insomni (14 %/5 %), svetting (14 %/7 %), takykardi (5% /2 %), svimmelhet (2 %/0 %), vansker med vannlating (vesentlig hos menn) (5 %/2 %), impotens (5 %/0 %). Symptomer etter brå seponering forekommer sjelden.

Interaksjoner

Se G6  Reboxetin.

Graviditet, amming

Klinisk erfaring mangler. Dyreforsøk har gitt holdepunkter for embryotoksisk effekt. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se også TCA  +.

Forsiktighetsregler

Under reboxetinbehandling kreves spesielt nøye overvåking av pasienter med krampetendens, urinretensjon, prostatahypertrofi, hjertelidelse eller som samtidig bruker andre midler som senker blodtrykket.

Kontroll og oppfølging

Se TCA  +.

Seponering

Bør skje gradvis, selv om det sjelden oppstår abstinenssymptomer.

Informasjon til pasienten

Se TCA  +.

L5.3.5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere

MAOH

Fenelzin ( +), isokarboksazid ( +)

Egenskaper

Irreversible hemmere av både MAO-A og MAO-B. Ingen er for tiden markedsført i Norge; må skaffes etter søknad om godkjenningsfritak. Bruk av disse legemidlene må betraktes som en spesialistoppgave. Disse har gjennomgående bedre effekt enn andre typer antidepressiva ved atypiske depresjoner (preget av hyperfagi, hypersomni, blytung tretthet i armer og bein, bevart følelsesmessig reaktivitet og overdreven følsomhet for avvisning (rejection sensitivity)).

Indikasjoner

Atypiske depresjoner. Panikklidelse, med eller uten ledsagende agorafobi, kan i noen tilfelle reagere bedre på irreversible, ikke-selektive MAOH enn på andre psykofarmaka.

Dosering og administrasjon

Se spesiallitteratur.

Bivirkninger

Ortostatisk hypotensjon, svimmelhet, takykardi, munntørrhet m.m. Mest fryktet: Hypertensiv krise etter inntak av fødemidler med høy konsentrasjon av tyramin eller andre pressoraminer. Spesielle kostforholdsregler er nødvendig (se spesiallitteratur).

Interaksjoner

Se G6  MAO-hemmere (ikke-selektive, irreversible).

Graviditet, amming

Kasuistikker tyder på risiko for misdannelser. Opplysninger vedrørende amming mangler.

Forsiktighetsregler

Spesiallitteratur må konsulteres før anvendelse.

Kontraindikasjoner

Må ikke brukes sammen med andre serotonerge legemidler, som TCA eller SSRI, eller sympatomimetika med indirekte adrenerg alfa₁-reseptor agonistvirkning (se interaksjoner).

L5.3.5.1 Fenelzin

Se  L5.3.5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere.

Dosering og administrasjon

Se spesiallitteratur (spesialistbehandling).

L5.3.5.2 Isokarboksazid

Se  L5.3.5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere.

Dosering og administrasjon

Se spesiallitteratur (spesialistbehandling).

L5.3.5.3 Tranylcypromin

Se  L5.3.5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere.

Dosering og administrasjon

Se spesiallitteratur (spesialistbehandling).

L5.3.6 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere

RIMA

L5.3.6.1 Moklobemid

Egenskaper

Den antidepressive virkning av monoaminoksidasehemmere generelt skyldes først og fremst hemning av MAO-A. Selektive MAO-A-hemmere har derfor antidepressiv effekt, men mindre bivirkninger enn de ikke-selektive, irreversible MAOH som også hemmer MAO-B. Bl.a. er interaksjonen med tyramin i fødemidler (som kan gi hypertensive kriser) i praksis eliminert. Hemningen er reversibel, derav betegnelsen RIMA - Reversible inhibitors of MAO-A. Moklobemid er eneste RIMA på markedet i Norge.

Farmakokinetikk

Metaboliseres i lever, metningskinetikk ved høye doser. Plasmahalveringstid 1-4 timer, noe økende ved høyere dose og etter en tids bruk.

Indikasjoner

Typiske endogene depresjoner, særlig hos hemmede/retarderte pasienter. Har ikke samme effekt som irreversible, uselektive MAOH på atypiske depresjoner eller panikklidelse. Forsøksvis ved sosial fobi.

Dosering og administrasjon

Initialt 300-400 mg fordelt på 2 eller 3 daglige doser. For noen vil denne dosen være tilstrekkelig, mens andre vil trenge opptrapping til 600 eller 800 mg. Eldre mennesker kan få samme dose som yngre. Tablettene bør tas etter et måltid.

Bivirkninger

Gir generelt lite bivirkninger. Av og til sees kvalme, søvnforstyrrelser, svimmelhet, hodepine, økt defekasjonstrang eller annet gastrointestinalt besvær. Agitasjon, angst og rastløshet forekommer; forbigående forvirringstilstander er beskrevet. Interaksjonen med tyramin er såpass svak at det ikke er nødvendig med spesielle diettrestriksjoner. Relativt lav akutt toksisitet, men kan potensere den toksiske effekt av TCA og SSRI.

Interaksjoner

Se G6  Moklobemid.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Overgang til morsmelk er liten. Pga. manglende erfaring hos ammende bør barnet observeres for legemiddeleffekter.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet må utvises ved behandling av agiterte eller psykotiske depresjoner, og hos pasienter med tyreotoksikose eller feokromocytom.

Kontraindikasjoner

Ingen absolutte. Bør imidlertid ikke kombineres med høye doser av TCA eller med SSRI eller MAO-B-hemmere.

Kontroll og oppfølging

Se TCA  +.

Seponering

Brå seponering pleier ikke å gi abstinenssymptomer.

Kombinasjoner

Kan kombineres med benzodiazepiner. Det er lite erfaringer med kombinasjon med litium, monoaminreopptakshemmere (TCA) og antipsykotika.

Informasjon

Se TCA  +.

L5.3.7 Reseptorantagonister

Mianserin ( +), mirtazapin ( +)

Egenskaper

Utøver antidepressiv virkning vesentlig ved blokkering av hemmende presynaptiske alfa₂-reseptorer, særlig på noradrenerge, men til dels også på serotonerge synaptiske terminaler. Øker dermed frigjøring av noradrenalin, som bla. stimulerer serotonerge nevroner via alfa₁-reseptorer (som delvis blokkeres av mianserin, i mindre grad av mirtazapin). Neglisjerbar virkning på monoaminopptak og på kolinerge reseptorer, og ingen MAO-hemmende virkning. Relativt sterk antihistaminvirkning (H₁-reseptorblokade). Spesielt mirtazapin har også sterk hemmende virkning på postsynaptiske serotonerge 5HT_2A, 5HT_2C og 5HT₃-reseptorer, og vil derved redusere kvalme og seksuelle bivirkninger som stimulering av disse reseptorene kan gi. Begge har betydelig men forbigående sedativ-hypnotisk virkning.

Farmakokinetikk

Absorberes raskt. Plasmahalveringstiden er omkring 17 timer for mianserin, 20-30 timer for mirtazapin. Ekstensiv metabolisering i leveren, med enkelte metabolitter som muligens bidrar til den kliniske effekt.

Dosering og administrasjon

Begge legemidlene gis helst som en enkeltdose om kvelden.

Bivirkninger

Lite bivirkninger bortsett fra initial søvnighet, som er meget vanlig. Av og til sees hodepine, svimmelhet, tremor, kvalme, obstipasjon, vektøkning, munntørrhet. Begge legemidlene kan i sjeldne tilfeller gi bloddyskrasier, vanligst etter 4-6 ukers behandling. Influensaliknende symptomer er sett ved bruk av mirtazapin.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet tilrås hos pasienter med lever- eller nyresvikt, og hos eldre.

Kontroll og oppfølging

Se TCA  +.

Seponering

Vanligvis ingen abstinensreaksjon etter brå seponering.

Informasjon til pasienten

Se TCA  +.

L5.3.7.1 Mianserin

Se  L5.3.7 Reseptorantagonister

Indikasjoner

Mianserin egner seg best ved depresjoner preget av angst, rastløshet og søvnvansker. Brukes imidlertid i dag mer sjelden som monoterapi ved depresjoner, men heller for å forsterke virkningen av andre antidepressiva.

Dosering og administrasjon

Som monoterapi gis initialt i dose 30 mg om aftenen, gradvis økende til 60-90 mg eller unntaksvis mer. Som tillegg til andre antidepressiva: 30-60 mg om aftenen.

Interaksjoner

Se G6  Mianserin.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler. Overgang til morsmelk er liten. Pga. manglende erfaring hos ammende bør barnet observeres for legemiddeleffekter.

Kombinasjoner

Kan forsøksvis gis i tillegg til TCA, SSRI eller moklobemid der disse alene ikke har hatt tilfredsstillende effekt, eller pasienten fortsatt er plaget av insomni eller angst.

L5.3.7.2 Mirtazapin

Se  L5.3.7 Reseptorantagonister.

Egenskaper

Mirtazapin har omtrent samme antidepressive effekt som SSRI, men virker muligens noe raskere.

Dosering og administrasjon

Vanlig initial dose 15 mg aften, senere økning til 30-45 mg, ev. høyere hvis utilfredsstillende effekt.

Interaksjoner

Se G6 .

Graviditet, amming

Klinisk erfaring mangler. Dyreforsøk har gitt holdepunkter for embryotoksisk effekt. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.