L4.1 Legemidler mot anemi

L4.1.1 Jernmedikamenter

L4.1.1.1 Jern II-verdig til peroral administrasjon

Egenskaper

Markedsførte jernpreparater foreligger som sulfat, glukonat eller fumarat. Jernpreparater med lavt jerninnhold (30 mg eller mindre) finnes som handelsvarer og fås i dagligvarehandel og på apotek. Lav startdose medfører at tarmens transportkapasitet ikke overskrides, og risikoen for bivirkninger reduseres. Hvis bivirkninger tross dette hindrer gjennomføringen av behandlingen, bør et annet preparat forsøkes, ev. lavere dose i lengre tid.

Indikasjoner

• Terapeutisk: Jernmangel. Samtidig bør det søkes etter blødningskilde.
  
• Profylaktisk: Jern bør gis til premature og til gravide (se retningslinjer  +). Morsmelk inneholder lite jern, men jerntilskudd er sjelden nødvendig. Jerntilskudd bør overveies til ventrikkelopererte, eldre med sviktende kosthold og blodgivere. (Se også risikogrupper, foran).
  

Dosering

Ferroforbindelser (2-verdig jern) absorberes best. Ved jernmangel øker absorpsjonen slik at organismen tilføres tilstrekkelig jern uansett hvilket jernpreparat som velges. Hemjerntabletter har noe mindre bivirkninger, men jernmengden per tablett er så liten (9 mg) at de bare egner seg som kosttilskudd, ikke til behandling av jernmangel. Høy dose (200 mg jern/døgn) gir ofte bivirkninger. Derfor tilrådes lav dose i startfasen. Mikstur kan være egnet til barn. Jern absorberes lettere på fastende mage, men gis av praktiske grunner ofte til måltidene. Jern skal ikke gis samtidig med tetracykliner da disse reduserer eller hindrer absorpsjonen. Absorpsjonen kan også reduseres ved samtidig bruk av antacida. Innholdet i preparatene er angitt som mg jern (Fe⁺⁺).

• Voksne: 120-180 mg jern per døgn fordelt på 2-3 doser. Depottablettene doseres noe høyere (inntil 200-400 mg jern/døgn). Ventrikkelreseserte bør ta hele dosen om kvelden, like før de legger seg.
  
• Barn: 30-120 mg jern daglig avhengig av alderen fordelt på 2-3 doser.
  

Små barn, pasienter med dysfagi og enkelte andre foretrekker flytende preparater fremfor tabletter. Depottabletter mister depoteffekten hvis de deles (knuses).

Bivirkninger

Kvalme, obstipasjon, diaré, magesmerter. Mindre uttalt ved depottabletter. Misfarging av tenner kan sees ved bruk av toverdig flytende jernpreparat, men går tilbake etter avsluttet behandling.

Interaksjoner

Se G6 Jern, perorale preparater.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for skadelige effekter ved bruk i graviditeten.

Jerninnholdet i brystmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det ansees som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Barn er utsatt for forgiftning med jern. Alvorlige symptomer inntrer ofte først etter flere timer. Depottabletter av jernsulfat kan gi ulcerasjoner i spiserøret hos sengeliggende, gamle pasienter.

Kontroll og oppfølging

Korreksjon av anemien bekrefter diagnosen. Stigning i Hb på 0,5-0,7 g/100 ml per uke er tilfredsstillende, og normalisering sees etter 4-8 uker avhengig av anemiens grad. Sviktende svar på behandlingen kan skyldes:

• Feil diagnose - hypokrome anemier kan ha andre årsaker, f.eks. infeksjon, kreftsykdom, thalassemi (hos innvandrere).
  
• Svikt i gjennomføring av behandlingen.
  
• Pågående blødning - overvei lokale årsaker i gastrointestinaltractus. Eksaminer på generell blødningstendens!
  
• Kompliserende sykdom som reduserer beinmargsaktiviteten som f.eks. lever-/nyresykdom, malign sykdom, kronisk infeksjon.
  
• Absorpsjonsdefekt som skyldes f.eks. cøliaki. En enkel jernbelastningsundersøkelse kan avsløre dette.
  

Informasjon til pasient

Svikt i gjennomføring av behandlingen skyldes ofte bivirkninger. Det er derfor viktig å motivere pasienten for behandlingen og forklare at bivirkningene ofte bare forekommer i startfasen.

L4.1.1.2 Jern III-verdig til parenteral administrasjon

Egenskaper

Markedsførte preparater finnes som dekstran- eller sukrosekomplekser til intravenøs bruk.

Indikasjoner

Parenteralt jern kan være nødvendig for et fåtall pasienter som pga. dårlig absorpsjon, store blodtap eller intoleranse ikke kan behandles med peroralt jern. Aktuelt ved aktiv inflammatorisk tarmsykdom hos pasienter hvor perorale jernpreparater er dokumentert ineffektive eller ikke tolereres, og ved klinisk behov for rask tilførsel av jern til jerndepotene. Hemoglobin økes ikke raskere ved parenteralt enn ved peroralt jern. Peroralt jern bør ikke gis samtidig med parenteralt.

Parenteral jernbehandling av barn er en spesialistoppgave.

Dosering

Dose og doseringsskjema bestemmes individuelt for den enkelte pasient ut fra kroppsvekt og hemoglobinnivå. 100-200 mg jern 2-3 ganger per uke som intravenøs infusjon eller langsom intravenøs injeksjon. CosmoFer kan også gis ufortynnet intramuskulært. Under hemodialysebehandling kan preparatene administreres direkte inn i de venøse delene av slangesettet. Ved blodtap medfører tilførsel av 200 mg jern en hemoglobinstigning som svarer til 1 enhet blodlegemekonsentrat.

Dokumentasjon for effekt og sikkerhet hos barn foreligger ikke.

Bivirkninger

Hudkløe, dyspné, brystsmerter, kvalme kan sees hos ca. 5 % av pasientene. Anafylaktiske reaksjoner forekommer. Ved første injeksjon tilrådes testdose svarende til 25 mg jern. Hvis ikke bivirkninger innen 1 time, kan resten av dosen settes. Adrenalin 1 mg/ml tilgjengelig.

Kontraindikasjoner

Hemokromatose, hemosiderose, astma, eksem, atopisk allergi, levercirrhose, hepatitt, akutt eller kronisk infeksjon, nyresvikt, revmatoid artritt.

L4.1.2 Legemidler mot megaloblastanemi

L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksokobalamin

Vitamin B₁₂

Egenskaper

Det synes å spille liten rolle i hvilken form en tilfører vitamin B₁₂, men hvis det gis intramuskulære injeksjoner med lange intervaller, vil pasienten ha størst nytte av depotpreparater slik at organismen får tid til å omsette og lagre mest mulig av vitaminet. Peroral behandling kan gi langsommere remisjon enn parenteral vitamin B₁₂. Dette kan være gunstig, spesielt hos eldre pasienter med hjertesykdom og hos magre pasienter med dårlig muskulatur. Ved nevropati bør parenteral behandling foretrekkes.

Farmakokinetikk

Hydroksokobalamin retineres bedre enn cyanokobalamin, idet det i høyere grad bindes til haptokorrin som er et bindingsprotein og nødvendig for å overføre vitamin B₁₂ til cellene.

• Parenteral behandling: Injeksjon av 1 mg hydroksokobalamin vil overskride transportproteinenes kapasitet og overskudd utskilles gjennom urinen (ca. 30 %). Ved vedlikeholdsbehandling har det liten hensikt å gi større doser enn 1 mg, idet retensjonsprosenten avtar raskt med stigende dose. Andre depotpreparater som cyanokobalamin-tanninkompleks har langtidseffekt på grunn av forsinket absorpsjon fra injeksjonsstedet og tap i urinen utgjør bare få prosent. Derved oppnås tilfredsstillende konsentrasjoner av kobalamin målt i serum og i levervev ved injeksjon hver 3. måned. Tap av vitamin B₁₂ i gallen varierer, og noen pasienter får lave B₁₂-verdier i serum allerede 2-3 måneder etter siste B₁₂-injeksjon.
  
• Peroral behandling: Ca. 1 % av peroralt tilført vitamin B₁₂ absorberes ved passiv diffusjon. En tablett 1 mg cyanokobalamin daglig vil derved tilføre organismen 10 µg vitamin B₁₂. Dette er tilstrekkelig til å gi remisjon av pernisiøs anemi og en fullgod vedlikeholdsbehandling. Injeksjonsbehandling må dog foretrekkes når det foreligger nevropati.
  

Indikasjoner

Vitamin B₁₂-behandling er indisert hos pasienter med pernisiøs anemi, gastrektomerte og andre med dokumentert B₁₂-mangel.

Dosering

• Parenteralt: 1-2 ukentlige injeksjoner med hydroksokobalamin (1 mg til voksne, 0,25-1 mg til barn) for induksjon av remisjon og oppfylling av depoter (i alt 5-6 injeksjoner). Deretter gis vedlikeholdsbehandling 1 mg med depotpreparat hver 2.-3. måned.
  
• Peroralt: 1 mg daglig. (Preparatet har ikke markedsføringstillatelse i Norge.)
  

Ved nevropati tilrådes å gi 1 mg hydroksokobalamin daglig i starten og depotpreparat 1-2 ganger månedlig så lenge de nevrologiske symptomene er i tilbakegang.

Bivirkninger

Komplikasjoner er sjeldne, men utstrømmingen av erytrocytter fra margen kan medføre hemodynamiske forandringer som kan være av klinisk betydning, spesielt hos eldre pasienter med hjertesykdom. Det kan sees hurtig fall i serumkalium i sammenheng med at den tilvante resirkulasjon av jern, kalium og andre nutrienter fra margen reduseres betydelig. Sjeldent: Anafylaksi, urtikaria, eksantem.

Interaksjoner

Se G6 Vitamin B12.

Graviditet, amming

Ingen kjent risiko. Se også G8  Vitaminer .

Kontroll

Terapieffekt kontrolleres med Hb og retikulocytt-telling. Retikulocyttene når maksimumsverdi 5-7 dager etter første behandlingsdag ved parenteral behandling og litt senere ved peroral behandling. Blodbildet er oftest normalisert etter 6 uker. Manglende terapisvar skyldes oftest feil diagnose. Forsinket eller suboptimalt svar tyder på kombinert svikt med folsyre og/eller jernmangel (obs. cøliaki).

L4.1.2.2 Folsyre

Egenskaper

Folsyre er nødvendig for en rekke transmetyleringsprosesser i kroppen, bl.a. ved syntese av DNA og RNA.

Indikasjoner

Etablert folsyremangel ved feilernæring, tilstander med økt behov, nedbrytning eller nedsatt utnyttelse. Profylaktisk for å hindre medfødte misdannelser (spesielt nevralrørsdefekter), hjerte-og karsykdommer. Reduksjon av bivirkninger av metotreksat ved lavdosebehandling av revmatoid artritt og psoriasis.

Dosering

1-2 mg × 3. Til fertile kvinner som tidligere har fått barn med nevralrørsdefekt og som planlegger å bli gravide eller er blitt gravide: 4 mg/daglig de første 12 ukene. Behandlingseffekten følges som ved vitamin B₁₂-behandling.

Dosering til barn:

• Spedbarn 0,015 mg/kg eller 0,05 mg daglig
  
• Barn 1-10 år 0,1-0,4 mg daglig
  

Interaksjoner

Se G6 Folsyre.

Graviditet, amming

Flere undersøkelser tyder på at folsyretilskudd beskytter fosteret mot nevralrørsdefekter. Kan brukes av ammende. Se også G8  Vitaminer .

Forsiktighetsregler

Ved B₁₂-mangel korrigerer folsyre anemien, men ikke nevropatien. Ca. 50 % av pasientene med megaloblastanemi pga. B₁₂-mangel har lave erytrocyttfolsyreverdier. Ved behandling med B₁₂ normaliseres folsyremengden i røde blodceller.

Profylakse

Folsyretilskudd 0,4 mg/døgn siste måned før planlagt graviditet og første trimester for å forebygge nevralrørsdefekter. Se for øvrig under «indikasjoner».

L4.1.2.3 Folsyre, cyanokobalamin, pyridoksin

Egenskaper

Hver tablett inneholder folsyre 0,8 mg, cyanokobalamin 0,5 mg og pyridoksinhydroklorid 3,0 ,g.

Indikasjoner

Forebygging av symptomgivende mangel på vitamin B₁₂, folsyre og vitamin B₆ ved utilstrekkelig inntak av føde eller malabsorbsjon, spesielt hos eldre.

Kontraindikasjoner

Kombinasjonspreparat ikke indisert for behandling av symptomgivende mangel på vitamin B₁₂, folsyre og vitamin B₆. Effektiv behandling av manifest megaloblastisk anemi og pernisiøs anemi kan kreve parenteral administrering av vitamin B₁₂. Preparatet skal ikke anvendes til pasienter som har gjennomgått en større tynntarmsreseksjon.

Dosering

1 tablett daglig med et glass vann.

Interaksjoner

Se G6 , ,  .

L4.1.3 Andre midler mot anemi

L4.1.3.1 Epoetin

Erytropoietin

Egenskaper

Rekombinant humant erytropoietin. Erytropoietin stimulerer dannelsen av erytrocytter og produseres alt vesentlig (over 90 %) i nyrene hos mennesker (med unntak av de første leveukene).

Farmakokinetikk

Plasmahalveringstid ved intravenøs injeksjon: 4-7 timer, ved subkutan injeksjon: 24 timer. Ved subkutan injeksjon er biotilgjengeligheten ca. 20 %, hvilket er lavere enn ved intravenøs injeksjon.

Indikasjoner

Anemi ved kronisk nedsatt nyrefunksjon (se kronisk nyresvikt  +). Anemi sekundær til kjemoterapi mot solide tumores, ved malignt lymfom og myelomatose. Autolog blodtransfusjon. I spesielle tilfeller for å redusere eksponering for allogen blodtransfusjon i forbindelse med større kirurgiske inngrep.

Dosering

Må gis som intravenøs eller subkutan injeksjon, ikke som infusjon eller sammen med andre legemidler i oppløsning.

• Anemi ved nedsatt nyrefunksjon: Initialt 120-150 IE/kg kroppsvekt i.v. per uke fordelt på 3 doser. Benyttes subkutan injeksjon, halveres dosen. Dosejustering og vedlikeholdsbehandling ut fra behandlingseffekt med 4 ukers intervall.
  
• Anemi ved cancer: Startdose 150 IE/kg subkutant tre ganger ukentlig, bare i utvalgte tilfeller.
  

Dosering til barn:

• Anemi hos premature 25-100 IE/kg/dose × 3 ukentlig. Ellers som hos voksne.
  

Bivirkninger

Influensalignende symptomer (muskel-, leddsmerter), feber, hodepine, hudreaksjoner. Krampeanfall. Ved for hurtig økning av hematokrit er det risiko for blodtrykksøkning og tromboser. Lokal hudreaksjon rundt injeksjonsstedet. Faren for hypertensjon og trombose er mye mindre hos cancerpasienter enn hos de med kronisk nyresvikt.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler om bruk under graviditet og overgang til morsmelk. Liten sannsynlighet for systemisk absorbsjon hos brysternærte barn.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet bør utvises ved hypertensjon og koronar hjertesykdom. Likeledes ved grand mal epilepsi, trombocytose, kronisk leversvikt. Hemoglobin bør ikke stige mer enn 2 g/100 ml per måned. Jern-, vitamin B₁₂- og folsyrestatus bør undersøkes før og under behandlingen. Tilførsel gis ved behov.

Kontraindikasjoner

Ukontrollert hypertensjon.

L4.1.3.2 Darbepoetin alfa

Egenskaper

Darbepoetin alfa stimulerer erytropoesen via samme mekanismer som endogent erytropoietin. Det har høyere karbohydratinnhold og lengre halveringstid enn rekombinante erytropoietiner. Det medfører en høyere in vivo aktivitet og tillater sjeldnere administrering for å oppnå samme biologiske respons.

Indikasjoner

Behandling av anemi hos voksne og barn fra 11 års alder med kronisk nyresvikt.

Dosering

Individuell etter klinisk respons, spesialistoppgave.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler om bruk under graviditet og overgang til morsmelk. Liten sannsynlighet for systemisk absorbsjon hos brysternærte barn.

Kontraindikasjoner

Dårlig kontrollert hypertensjon. Hypersensitivitet overfor stoffet.