L3.15 Midler ved hyper- og hypokalsemi

L3.15.1 Midler ved hyperkalsemi

L3.15.1.1 Kalsitonin

Egenskaper

Syntetisk laksekalsitonin. Hemmer osteoklastene og reabsorpsjonen av kalsium i nyrene, reduserer serumkalsium. Effekten på nyrene inntrer raskt, og dette utnyttes i akutt behandling. Effekten er forbigående over døgn antakelig pga reseptornedregulering og på lengre sikt antistoffutvikling.

Indikasjoner

• Akutt behandlingskrevende hyperkalsemi.
  
• Pagets sykdom.
  

Dosering og administrasjon

• Akutt hyperkalsemi: 5-10 IE/kg kroppsvekt/døgn som infusjon.
  
• Pagets sykdom: Initialt: 100 IE hver annen dag i.m. Doseringen må individualiseres og kan reduseres etter hvert. Se spesiallitteratur.
  

Bivirkninger

Kvalme og varmefornemmelse, flushing. Allergiske reaksjoner.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler. Farmakologiske egenskaper tilsier at overgang til morsmelk er minimal.

Forsiktighetsregler

Allergiske reaksjoner. Elektrolyttforstyrrelser. Unngå langvarig behandling av barn.

Kontroll

Kalsiumnivå i serum. Elektrolyttstatus og nyrefunksjon.

L3.15.2 Midler ved hypokalsemi

L3.15.2.1 Vitamin D

Egenskaper

Vitamin D syntetiseres i huden ved bestråling med UV-lys. Et av forstadiene til kolesterol omdannes da til kolekalsiferol (vitamin D₃). Serumkonsentrasjonen varierer betydelig gjennom året. Både kolekalsiferol (vitamin D₃) og ergokalsiferol (vitamin D₂), som finnes i kosten, er fettløselige vitaminer som absorberes gjennom hele tynntarmen. Etter absorpsjon hydroksyleres vitaminet enzymatisk først i 25-stilling i leveren og deretter ved 1-alfahydroksylering i nyrene, til det aktive vitamin, kalsitriol (1_a, 25-dihydroksykolekalsiferol). Den siste enzymatiske prosessen er angrepspunktet for metabolsk regulering. Ergokalsiferol har lang plasmahalveringstid. De alfahydroksylerte midlene er meget potente, men har kortere plasmahalveringstid.

Vitamin D stimulerer kalsiumabsorpsjonen fra tarmen bl.a. ved å stimulere syntesen av transportproteinet kalsiumbindende protein (CaBP), og øker transporten av kalsium inn i tarmcellene.

Vitaminet øker i en viss grad reabsorpsjonen av kalsium i nyrene, men påvirker ikke fosfatutskillelsen (slik PTH gjør).

Vitamin D stimulerer osteoblastfunksjonen og har direkte betydning for mineraliseringen av nydannet beinvev. Vitamin D-mangel medfører manglende mineralisering av osteoidet, hvilket klinisk sees som osteomalasi hos voksne og rakitt hos barn. Vitaminet stimulerer nydannelsen av osteoklaster fra stamcellene (differensieringen).

Forekomsten av rakitt er økt, særlig blant barn av innvandrere og vegetarianere. Andre risikogrupper for vitamin D-mangel er gamle, ventrikkelresecerte, pasienter som bruker antiepileptika, innvandrere og pasienter med levercirrhose, spesielt alkoholikere. Diagnosen stilles best ved å måle konsentrasjonen av 25-hydroksyvitamin D₃ (kalsidiol) i blodet (serumnivå av 25-hydroksikolekalsiferol under 20 nmol/l). Døgnbehovet hos friske voksne er 5 µg ergokalsiferol, men opptak og produksjon av vitamin D avtar med alderen. Det er vist at mange eldre ikke får dekket sitt vitamin D-behov og trenger tilskudd. Dette gjelder særlig eldre på institusjon og eldre med påvist osteoporose (se  +). Tilskudd av vitamin D og kalsium til eldre på institusjon er vist å redusere forekomst av frakturer. Det anbefales derfor et tilskudd til kosten på 20 µg (800 IE) ergokalsiferol samt kalsium til disse.

Indikasjoner

Idiopatisk-, sekundær- og pseudohypoparathyreoidisme. Rakitt, osteomalasi og osteoporose, eldre på institusjon, eldre som får lite sol på kroppen og/eller utilstrekkelig variert kost. Renal osteodystrofi. Vitamin D-avhengig og hypofosfatemisk rakitt.

Dosering og administrasjon

• I den mørke årstiden: Ergokalsiferol: Barn opptil 3 år: 10 µg/dag. Større barn og voksne: 5 µg/dag.
  
• Eldre med osteoporose eller risiko for det: 20 µg/dag. (1 IE = 0,025 µg).
  
• Osteomalasi, pseudohypo- og hypoparathyreoidisme og rakitt kan kreve større doser.
  

Ved nyre- eller leverskade som årsak til vitamin D-mangel, kan det være aktuelt å gi mer potente vitamin D-preparater som alfakalsidol, kalsitriol og ergokalsiferol.

Behandlingen av renal osteodystrofi og de sjeldnere rakittformene er spesialistoppgave. Det henvises til spesiallitteratur.

Bivirkninger

Hyperkalsemi, ofte langvarig pga. deponering i fettvev og lang biologisk virketid.

Interaksjoner

Se G6 Vitamin D og analoger.

Graviditet, amming

Normalt inntak av vitamin D ansees å være viktig. Det er mistanke om at overdosering kan medføre misdannelser, men dette er ikke endelig avklart.

Overvåk barnets kalsiumkonsentrasjon hvis mor bruker farmakologiske doser. Toksisitet er blitt rapportert for vitamin D. Se G8 .

Forsiktighetsregler

Overdosering: Over 50 µg/dag i lengre tid (måneder) kan hos barn gi hyperkalsemi, appetittløshet, oppkast, diaré, tørste, polyuri, nefrokalsinose, nyreskade og til og med osteoporose. Den toksiske dosen hos voksne er usikker.

Kontroll og oppfølging

Pasienter som behandles med farmakologiske doser vitamin D (dvs. de som behandles for rakitt, osteomalasi, hypoparathyreoidisme, pseudohypoparathyreoidisme, vitamin D-resistent rakitt etc.), skal instrueres om bivirkninger og følges med regelmessig kontroll av serumkalsium, nyrefunksjon, serumfosfat og kalsiumutskillelse i urinen. Kontrollen (kvartalsvis) vil ofte være livslang og bør vurderes av spesialist.

Kalsitriol, til lokal bruk se:

 L16.2.1.3 Kalsitriol.

L3.15.2.2 Teriparatide

Egenskaper

Teriparatide inneholder den aktive delen av humant parathyreoideahormon og regulerer kalsiumhomøostasen indirekte ved å stimulere beindannende celler (osteoblaster) til økt aktivitet. Beinnedbrytende celler (osteoklaster) stimuleres også, men i mindre grad. Virkningen på beinvevet er avhengig av doseringsmønsteret. Tarmabsorpsjonen av kalsium øker via effekt på 1,25-dihydroksyvitamin D. I nyretubuli sees samtidig økt reabsorpsjon av kalsium og økt fosfatutskillelse. Teraparatide har vist signifikant reduksjon i forekomsten av vertebrale og nonvertebrale frakturer hos postmenopausale kvinner, men ikke av hoftefrakturer.

Farmakokinetikk

Teriparatide gis som subkutan injeksjon. Eliminering skjer trolig ved metabolisme i lever og nyrer. Halveringstid i plasma er ca. 1 time.

Indikasjoner

Etablert osteoporose hos postmenopausale kvinner.

Dosering og administrasjon

20 µg settes subkutant i lår eller mageregion en gang daglig. Behandling med teriparatide kan pågå i opp til 18 måneder.

Tilskudd av kalsium og vitamin D kan være nødvendig hos pasienter som ikke får dette dekket gjennom kosten.

Bivirkninger

Vanligst observerte bivirkninger har vært kvalme, brekninger, hodepine og svimmelhet.

Graviditet, amming

Erfaring med bruk hos gravide mangler. Ikke aktuell til bruk hos ammende.

Forsiktighetsregler

Episoder med ortostatisk hypotensjon har vært sett etter injeksjon, spesielt tidlig i behandlingen.

Etter en injeksjon med teriparatide sees en svak stigning i plasma kalsium, etterfulgt av økt urinutskillelse av kalsium. Hos pasienter med aktiv urolitiasis advares det derfor mot mulig forverring av denne tilstanden.

Kontraindikasjoner

Alvorlig nedsatt nyrefunksjon, hyperparatyreoidisme, hyperkalsemi, Pagets sykdom, tidligere strålebehandling av skjelettet.

Informasjon

Teriparatide tas som daglige injeksjoner med ferdigfylt penn. Pasienten må få opplæring i riktig injeksjonsteknikk. Penn skal oppbevares i kjøleskap. Innholdet må ikke fryse.