L3.11 Antikonsepsjonsmidler

Se  L3.10 Kvinnelige kjønnshormoner.

L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler)

Monofasepreparater ( +), sekvenspreparater ( +)

Se  L3.10.2 Gestagener og  L3.10.1 Østrogener.

Egenskaper

Preparatene inneholder en kombinasjon av et østrogen (etinyløstradiol) og et gestagen (ulike typer). P-pillene har enten konstant (monofasepreparater) eller varierende (sekvenspreparater) hormoninnhold.

Innholdet av østrogen per tablett i de ulike typene kombinasjonspreparater varierer fra 20 til 50 µg etinyløstradiol.

Gestagenene har ulik potens og kan ikke sammenlignes direkte på vektbasis. De har også noe ulik effektprofil. Levonorgestrel og noretisteron har en svak androgen virkningskomponent, mens desogestrel ikke har dette og drospirenon har en lett antiandrogen og antimineralkortikoid virkning.

Virkningsmekanisme: Ovulasjonshemning er den viktigste antikonseptive effekten. I tillegg endres cervixsekret slik at dette blir mindre gjennomtrengelig for spermier og endometriet slik at et ev. befruktet egg vanskeligere fester seg.

Indikasjoner

Antikonsepsjon. (Andre indikasjoner, se  L3.10 Kvinnelige kjønnshormoner).

Bivirkninger

• Vanlige: Kvalme, blødningsforstyrrelser (spesielt initialt), endringer i humør og nedsatt libido, væskeretensjon, mastalgi, hodepine. Dersom migrenelignende hodepine oppstår, bør p-pille seponeres.
  
• Hjerte- og karsykdom: P-piller øker risiko for venøs tromboembolisk sykdom. Dette er hovedsakelig en østrogeneffekt. Relativ risiko hos brukere er ca. 3 i forhold til ikke-brukere. Imidlertid er dette sjeldne tilstander hos unge kvinner, med en insidensrate på ca. 5 per 100 000 per år hos ikke-brukere i den aktuelle aldersgruppen. Risikoen ved p-pillebruk er størst det første året.
  Risikoen for hjerneslag synes ikke å øke signifikant.
  Bruk av p-piller gir en lett økt risiko for hjerteinfarkt, med relativ risiko ca. 1,5. Denne risikoen øker ved røyking og hypertensjon og med økende alder > 35-40 år.
  Blodtrykksstigning kan forekomme under p-pillebruk, som regel bare en lett økning, men i sjeldne tilfeller så uttalt at man må seponere.
  Samlet vurdering: Kvinner som ikke røyker og ikke har hypertensjon eller andre kjente risikofaktorer, kan vanligvis bruke p-piller helt frem til overgangsalderen med liten risiko for hjerte- og karsykdom.
  
• Kreft: Bruk av p-piller har en markert beskyttende effekt mot ovarialcancer (risikoen er mer enn halvert) og endometriecancer.
  Risikoen for å utvikle mammacancer er moderat økt (ca. 25 %) hos kvinner som bruker p-piller. Effekten avtar gradvis etter avsluttet bruk, så det etter 10 år fra seponering ikke lenger er noen påviselig overhyppighet av brystkreft hos kvinner som har tatt p-pille.
  Cervixcancer forekommer hyppigere hos kvinner som har brukt p-piller. Noe av dette antas å være en følge av at kvinnene ikke bruker barrièremetoder (f.eks. kondom) som gir infeksjonsbeskyttelse, men det synes også delvis å skyldes en direkte effekt av p-pillene på cervixepitelet.
  Leveradenom og hepatokarsinom er påvist hos p-pillebrukere, og en årsakssammenheng er sannsynlig, men disse tilstandene er meget sjeldne.
  Samlet vurdering: Beregninger tyder på at de negative og positive effektene av p-piller på kreftforekomst svært nær balanserer hverandre.
  
• Leveraffeksjon: Symptomgivende affeksjon av lever er sjelden, men kan forekomme, særlig kolestaseikterus. P-piller gir noe økt hyppighet av gallestenssykdom.
  
• Metabolske effekter: Økt blodglukose og redusert glukosetoleranse er observert. Diabetikere kan få økt insulinbehov. Preparater som inneholder gestagen med en androgen virkningskomponent kan gi en lett senkning i forholdet HDL/LDL.
  
• Effekt på senere fertilitet: Det kan ta noe tid før ovulasjon kommer i gang etter seponering. Imidlertid er det 1 år etter seponering ingen påvisbar reduksjon av fertilitet.
  

Interaksjoner

Se G6 Antikonsepsjonsmidler av kombinasjonstype (p-piller, p-plaster, vaginalring).

Graviditet, amming

Misdannelser er beskrevet hos barn av kvinner som har vært behandlet med kjønnshormoner under graviditet, men årsakssammenhengen er uklar. Den samlede erfaring ved utilsiktet bruk tidlig i svangerskapet har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt av dagens p-piller.

Overgang av perorale antikonsepsjonsmidler til morsmelk er liten. Østrogener og gestagener i større mengder kan hemme melkeproduksjon. Selv om mengden østrogen i kombinasjonsantikonseptiva er lav, kan melkeproduksjonen reduseres initialt. Full amming i seg selv hindrer graviditet i 97-98 % av tilfellene i opptil 6 måneder etter fødsel, hvis mor ikke har fått igjen menstruasjonen og hvis barnet ammes også om natten.

Forsiktighetsregler

Før forskrivning, må anamnese og familieanamnese foretas. Forhold som krever risikoavveining er hjerte-karsykdommer, kjent hyperlipidemi, hypertensjon, røyking, diabetes mellitus (også tidligere graviditetsdiabetes), preeklampsi i tidligere svangerskap, leversykdom, alder, malign lidelse (gynekologisk cancer/mammacancer), alvorlig fokal migrene. Ved familiær trombosetendens bør APC-resistens (resistens mot aktivert protein C) måles, ev. også protein C, protein S og antitrombin ved fravær av APC-resistens. Risiko for arteriell trombose øker med kvinnens alder.

Gynekologisk undersøkelse, ev. med cytologisk prøve fra cervix kan gjøres som ledd i screening, men er ingen forutsetning for forskrivning til en ung kvinne uten underlivsplager.

Kontraindikasjoner

Tidligere arteriell eller venøs trombolisme eller multiple risikofaktorer for slik sykdom. Alvorlig hypertensjon. Cancer mammae og andre østrogenfølsomme tumores. Udiagnostisert vaginalblødning. Leversykdom med alvorlig forstyrrelse av leverfunksjon, ikterus, porfyri, Rotors syndrom, Dubin-Johnsons syndrom. Pemfigoid gestationes.

Kontroll

Første gang etter tre måneder. Senere normalt årlige kontroller. Gynekologisk undersøkelse med cervixcytologisk prøve hvert 3. år (etter de nasjonale retningslinjer). Ev. bakterieundersøkelse på klamydia ved partnerbytte siden sist. Blodtrykk bør måles hos kvinner over 35-40 år.

Informasjon til pasient

Gjennomgang av brukerveiledning. Betydning av regelmessig inntak, selv ved uregelmessige småblødninger. Ved forglemmelse tas pille så snart som mulig, men ved forglemmelse utover 24 timer må annen prevensjon benyttes i en uke samtidig som man fortsetter ut brettet. Samme forholdsregler kan gjelde ved diaré/oppkast.

L3.11.1.1 Monofasepreparater; p-piller, p-vaginalring, depotplaster

Se  L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).

Egenskaper

Konstant hormoninnhold. Levonorgestrel er den venstredreiende (biologisk aktive) formen av norgestrel.

Indikasjoner

• Antikonsepsjon.
  
• Andre indikasjoner: Funksjonell dysmenoré, premenstruell tensjon, endometriose, se  L3.10 Kvinnelige kjønnshormoner.
  

Dosering

Utførlig bruksanvisning følger pakningene.

• Vanlig bruk: En tablett daglig i 21-22 dager, deretter opphold (ev. placebotablett) i 7-6 dager. Man starter behandling på en av de første dagene av menstruasjon (de fleste fabrikantene angir første dag).
  

L3.11.1.2 Sekvenspreparater; p-piller

Se  L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).

Egenskaper

Varierende hormoninnhold.

Indikasjoner

Antikonsepsjon.

Dosering og administrasjon

Leveres i datopakninger med utførlig bruksanvisning.

L3.11.2 Gestagen (antikonsepsjon)

Minipiller ( +), gestagen livmorinnlegg (hormonspiral) ( +), gestagenimplantat ( +), gestageninjeksjon (p-sprøyte) ( +)

Se  L3.10.2 Gestagener.

Egenskaper

Gestagen endrer cervixsekret slik at spermiene vanskeligere trenger igjennom, gir atrofiske endringer i endometriet, øker antall anovulatoriske sykler.

Indikasjoner

• Antikonsepsjon, inkludert postkoital (Norlevo, Postinor).
  
• Andre indikasjoner, se  L3.10 Kvinnelige kjønnshormoner.
  

Bivirkninger

Blødningsforstyrrelser (hyppige, uregelmessige blødninger). Kvalme, mastalgi, hodepine, libidoendringer (disse er ofte forbigående).

Graviditet, amming

Enkelte gestagener (etisteron, noretisteron) har vært assosiert med maskulinisering av genitalia i pikefostre, spesielt ved bruk av høye doser. Hypospadi har også vært rapportert, men årsakssammenhengen er ikke sikker. Det er ingen holdepunkter for at gestagener i de doser som inngår i p-piller, medfører risiko for skadelige effekter.

Overgangen av perorale antikonsepsjonsmidler til morsmelk er liten. Østrogener og gestagener i større mengder kan hemme melkeproduksjon. Minipillen som bare inneholder gestagen, anbefales fremfor kombinasjonspillen i ammeperioden. Full amming i seg selv hindrer graviditet i 97-98 % av tilfellene i opptil 6 måneder etter fødsel hvis mor ikke har fått igjen menstruasjonen og hvis barnet ammes også om natten.

Forsiktighetsregler

Tidligere hjertesykdom. Ektopisk svangerskap i sykehistorien (medroksyprogesteron (DMPA) injeksjonsvæske gir beskyttelse mot ektopisk svangerskap, men ikke minipille). Funksjonelle ovarialcyster. Minipiller kan brukes ved hypertensjon, men krever regelmessig kontroll av blodtrykket.

For øvrig gjelder de samme forsiktighetsregler som for kombinasjons p-piller (se  +), men risikoen for venøs tromboembolisme øker ikke ved bruk av rent gestagen.

Kontraindikasjoner

Udiagnostisert vaginalblødning. Alvorlig arteriell sykdom. Alvorlige leverfunksjonsforstyrrelser, leveradenomer, porfyri. Cancer mamma og cancer i genitalia.

Kontroll

Første gang etter tre måneder. Senere normalt årlige kontroller. Gynekologisk undersøkelse med cervixcytologisk prøve etter de nasjonale retningslinjer (hvert 3. år).

Informasjon til pasient

Informer om risikoen for blødningsforstyrrelser.

L3.11.2.1 Minipiller (perorale gestagener)

Se  L3.10.2 Gestagener og  L3.11.2 Gestagen (antikonsepsjon).

Egenskaper

Graviditetsfrekvens med minipille er høyere enn for p-pille (Pearl index 0,3-4) og mye mer følsom for forbrukerfeil. Sikkerheten med hormonspiral og p-sprøyte er vesentlig bedre enn for minipillene.

Dosering og administrasjon

• Minipiller (vanlige): En tablett daglig til omtrent samme tidspunkt en gang i døgnet, også under menstruasjonen.
  
• Postkoital antikonsepsjon: 1,5 mg innen 72 timer etter coitus. (Godkjent indikasjon for levonorgestrel (Norlevo, Postinor).) (Se også  T14.1.3 Postkoital antikonsepsjon.)
  

Informasjon til pasient

Gjennomgang av brukerveiledning. Ikke sikker første 14 dager. Skal tas daglig uten opphold. Betydning av regelmessig inntak, ved overskridelse av tidspunkt for tablettinntak med mer enn tre timer reduseres sikkerheten betraktelig, og annen prevensjon bør brukes i tillegg de neste 7 dager.

Ved forglemmelse tas tabletten så snart som mulig samtidig som neste tablett tas til vanlig tid. Samme forholdsregler kan gjelde ved diaré/oppkast.

L3.11.2.2 Gestagen livmorinnlegg

Hormonspiral

Se  L3.10.2 Gestagener og  L3.11.2 Gestagen (antikonsepsjon).

Indikasjon

Antikonsepsjon. Blødningsforstyrrelser (se  +).

Dosering og administrasjon

Skiftes hvert 5. år (kanskje sjeldnere).

Bivirkninger

Se  +. Amenoré er hyppig med hormonspiral (og p-sprøyte).

L3.11.2.3 Gestagenimplantat

Se  L3.10.2 Gestagener og  L3.11.2 Gestagen (antikonsepsjon).

Egenskaper

Etonogestrel (som er identisk med den aktive metabolitten av desogestrel) og levonorgestrel foreligger som implantater med langtidseffekt. Avgir antikonseptivt effektive mengder i minst tre år (Implanon) og opptil fem år (Jadelle).

Dosering og administrasjon

Ett implantat settes subkutant. For implantasjonsteknikk, se spesiallitteratur.

L3.11.2.4 Gestageninjeksjon

P-sprøyte

Se  L3.10.2 Gestagener,  L3.11.2 Gestagen (antikonsepsjon) og  L3.10.2.1 Medroksyprogesteron.

Dosering og administrasjon

150 mg i.m. hver 12. uke.

Bivirkninger

Se  +. Amenoré er hyppig med p-sprøyte (og hormonspiral). P-sprøyte kan gi reduksjon av HDL kolesterol.

Forsiktighetsregler

Se  +. Depotmedroksyprogesteron (p-sprøyte) anbefales ikke brukt ved hypertensjon eller arteriell karsykdom.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.10.2.1 Medroksyprogesteron.

 Depo-Provera.