L22.5 Muskelrelaksantia

L22.5.1 Nevromuskulære blokkere

Perifertvirkende muskelrelaksantia

Ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere: Atrakurium ( +), cisatrakurium ( +), mivakurium ( +), pankuron ( +), rokuron ( +), vekuron ( +)

Depolariserende nevromuskulære blokkere: Suksameton ( +)

Se også  T22.3.2.5 Nevromuskulære blokkere.

Egenskaper

Nevromuskulære blokkere deles i

• Ikke-depolariserende blokkere, som konkurrerer med acetylkolin om binding til reseptorene på muskelendeplaten.
  
• Depolariserende blokkere, som bindes til reseptorene på muskelendeplaten, depolariserer muskelcellen og hemmer repolariseringen.
  

Indikasjoner

Nevromuskulære blokkere må bare brukes til anesteserte pasienter når kunstig ventilasjon kan sikres. Kurarisering og kontrollert ventilasjon er indisert ved operasjoner i indre øre, ved nevrokirurgi og ved åpne toraksoperasjoner. Foretrekkes vanligvis ved laparotomi og omfattende ortopediske inngrep. Nevromuskulære blokkere kan være indisert ved krampetilstander (status epilepticus, tetanus) og unntaksvis ved respiratorbehandling.

Anestesiteknikker med ansikts- eller larynksmaske uten kurarisering kan være å foretrekke ved inngrep uten fare for aspirasjon og uten spesiell indikasjon for muskelavslapning.

Dosering og administrasjon

• Ikke-depolariserende blokkere gir nevromuskulær blokade 1-3 minutter etter i.v. injeksjon av anbefalt innledningsdose. Avhengig av valg av legemiddel varer blokaden 12-60 minutter etter injeksjon, før vedlikeholdsdose er nødvendig. Ved behov for fortsatt blokade gis 1/3 til 1/5 av innledningsdosen i.v.
  
• Depolariserende blokkere (bare suksameton er i bruk) gir nevromuskulær blokade innen ca. ett minutt etter injeksjon av anbefalt innledningsdose. Normalt varer blokaden i 3-10 minutter før ev. ytterligere tilførsel er nødvendig.
  

Det er store individuelle variasjoner i følsomhet for disse legemidlene, og det er viktig å dosere etter respons. Doseringen av ikke-depolariserende blokkere kan styres ved bruk av transkutan nervestimulator. Dette er spesielt indisert når endret respons eller virketid kan forventes.

Bivirkninger

• Ikke-depolariserende blokkere gir liten kardiovaskulær påvirkning og utløser sjelden arytmier.
  
• Depolariserende blokkere kan utløse bradykardi og hjerterytmeforstyrrelser. Suksameton kan gi stigning i s-kalium, spesielt hos pasienter med utbredte hud-, muskel- og nerveskader, f.eks. brannskader, knusningsskader, hjerneslag. Etter brannskader kan dette opptre allerede innen ett døgn, og det er rapportert om alvorlig hyperkalemi etter suksameton flere måneder etter skaden. Dette kan forårsake livstruende arytmier/asystoli. Suksameton gir økt intraokulært og intragastrisk trykk, mens tonus i nedre øsofagussfinkter synes bevart. Kan utløse malign hypertermi hos disponerte pasienter, se  + og  +.
  

Interaksjoner

Se G6 Nevromuskulære blokkere.

Graviditet, amming

Opplysninger vedrørende graviditet mangler. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler, men den forventes å være liten. Tidspunkt for amming etter inngrepet bør reguleres etter hvilket middel som er brukt (plasmahalveringstid).

Forsiktighetsregler

Pasienter med myasthenia gravis og muskeldystrofier er ofte meget sensitive for ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere. Ved myasthenia gravis kan det foreligge en viss resistens mot suksameton. Anestesiteknikker uten anvendelse av nevromuskulære blokkere vil ofte være å foretrekke. Alternativt velges forsiktig dosering av nevromuskulære blokkere med monitorering av effekt og høy postoperativ beredskap.

Ved overdosering av nevromuskulære blokkere må pasienten ventileres kunstig til legemidlet er eliminert. Alle nevromuskulære blokkere kan gi alvorlig anafylaktisk reaksjon, men suksameton (muligens også rokuron) er overrepresentert i denne sammenheng. Rask injeksjon av atrakurium, cisatrakurium og mivakurium kan gi direkte histaminfrigjøring. Suksameton bør unngås til immobiliserte og sterkt medtatte pasienter.

Ved behandling med magnesiumsulfat er virkningen av nevromuskulære blokkere vanskelig å forutsi.

Kontraindikasjoner

Pasienter med nedsatt pseudokolinesteraseaktivitet (redusert nedbrytning) skal ikke ha suksameton eller mivakurium. Suksameton er kontraindisert til pasienter med brannskader, store vevsskader og omfattende denervasjoner (f.eks. paraplegi) fra 1-180 dager etter skaden (se bivirkninger). Pasienter med kjent eller mistenkt disposisjon for malign hypertermi, muskeldystrofi, nevropatier.

L22.5.1.1 Ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere

L22.5.1.1.1 Atrakurium

Se  L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

Dosering og administrasjon

Vanlig initialdose: 0,5 mg/kg kroppsvekt. Virkningen inntrer etter 90-120 sekunder.

L22.5.1.1.2 Cisatrakurium

Se  L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

Dosering og administrasjon

Vanlig initialdose: 0,15 mg/kg kroppsvekt.

L22.5.1.1.3 Mivakurium

Se  L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

Dosering og administrasjon

Vanlig initialdose: 0,2 mg/kg kroppsvekt. Noen pasienter nedbryter mivakurium spesielt langsomt pga. nedsatt pseudokolinesteraseaktivitet.

L22.5.1.1.4 Pankuron

Se  L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

Dosering og administrasjon

Vanlig initialdose: 0,1 mg/kg kroppsvekt. Virkning inntrer i løpet av 3-5 minutter. Kan gis i.m.

L22.5.1.1.5 Rokuron

Se  L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

Dosering og administrasjon

Vanlig initialdose: 0,6 mg/kg kroppsvekt.

Forsiktighetsregler

Rokuron utløser muligens anafylaktisk sjokk hyppigere enn andre ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere, anbefales derfor brukt på spesifikke (positive) indikasjoner.

L22.5.1.1.6 Vekuron

Se  L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

Dosering og administrasjon

Vanlig initialdose: 0,1 mg/kg kroppsvekt. Virkningen inntrer etter 90-120 sekunder.

L22.5.1.2 Depolariserende nevromuskulære blokkere

L22.5.1.2.1 Suksameton

Se  L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

Dosering   og   administrasjon

1-1,5 mg/kg kroppsvekt i.v. Rask virkning (30-60 se-kunder). Varighet ca. 5 minutter. Kan ev. gis intermitterende eller som infusjon. Noen pasienter nedbryter suksameton spesielt langsomt pga. nedsatt kolinesteraseaktivitet. Kan gis i.m.

L22.5.2 Direkte virkende muskelrelaksantia

L22.5.2.1 Dantrolen

Egenskaper

Virker direkte muskelrelakserende ved å hemme kalsiumfrigjøringen fra sarkoplasmatisk retikulum. Gir en viss muskelsvakhet, men ingen paralyse. Ventilasjonen er bevart selv ved relativt store doser. Reetablerer kalsiumlikevekten ved malign hypertermi. Ved malign hypertermi stanser dantrolen (som i.v. infusjon) effektivt hypermetabolismen forutsatt tidlig administrasjon, og de fysiologiske, metabolske variablene normaliseres.

Indikasjoner

Malign hypertermi.

Dosering og administrasjon

Initialt 2 mg/kg kroppsvekt i.v. Ved fortsatte symptomer gjentas dosen hvert 5.-10. minutt til totaldose 10 mg/kg. Ved stabil situasjon kan dosen gjentas etter 12 timer. (Se også  T22.3.2.6.2 Malign hypertermi og antidotlisten  +.) Preparatet er svært vevsirriterende (pH 9,5) og ekstravasal injeksjon bør unngås.

Bivirkninger

Relativt få alvorlige bivirkninger er sett ved korttids bruk, men det advares mot å kombinere dantrolen og kalsiumantagonister (kardiovaskulær depresjon og hyperkalemi). Ved langtidsbehandling er fatal hepatitt rapportert.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler.