L22.1 Lokalanestetika

L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi

Artikain ( +), bupivakain ( +), lidokain ( +), lidokain-prilokain ( +), mepivakain ( +), prilokain ( +), ropivakain ( +), benzokain ( +)

Egenskaper

Lokalanestetika blokkerer reversibelt overføringen av elektriske impulser over membranene i nerver og muskler ved intracellulær binding til spesifikke reseptorer i natriumkanalene. Dette hindrer Na-influks til cellene og derved depolarisering. Blokadens kvalitet avhenger av konsentrasjonen av lokalanestetikum på virkestedet. Det har vært antatt at tynne nerver blokkeres av lave konsentrasjoner, mens høyere konsentrasjoner er nødvendig for å hemme impulsoverføringen i tykke nerver, men bildet er trolig mer komplisert.

Ved lav konsentrasjon blokkeres impulsoverføringen i sympatiske autonome nerver (vasodilatasjon), ved økende konsentrasjon sensibilitet (temperatursans, smerter, berøring), og med høy konsentrasjon også impulsoverføringen i motoriske nerver. Selektiv blokade oppnås ved tilpasning av konsentrasjonen av lokalanestetikum: Impulsoverføringen i autonome nerver, temperatur- og smertefibre kan blokkeres mens berøringssans og motorisk funksjon er bevart. Dette tilstrebes ved fødselsanalgesi og i postoperativ smertelindring. Etter en blokade vil lokalanestetisimidlet gradvis diffundere ut av nerven, som gradvis vil gjenvinne normal funksjon.

Anslagstid og virketid av en blokade er avhengig av hvor nær nerven anestesimidlet er deponert, hvor stor dose som gis, hvorvidt det er tilsatt vasokonstriktor som f.eks. adrenalin, samt absorpsjonsforhold og pH på injeksjonsstedet. Anslagstiden er generelt sett kortest for prilokain, fulgt av mepivakain, artikain, lidokain, ropivakain og bupivakain. Virketiden er generelt sett kortest for lidokain, prilokain og artikain, lengre for mepivakain og ropivakain, og lengst for bupivakain.

Farmakokinetikk

En del av tilført lokalanestetikum blir tatt opp i blodbanen. Mengden avhenger av applikasjonsmåte, blodgjennomstrømning i området, legemidlets egenskaper og totaldose. Blodgjennomstrømningen er særlig stor i slimhinnene i luftveiene og i munnregionen. Anestesi av disse slimhinnene kan derfor gi blodkonsentrasjoner som etter intravenøs injeksjon. Injeksjon i områder med høy vevsperfusjon fører til raskest absorpsjon: Interkostal > epidural > plexus brachialis og andre store nervebunter > subkutan injeksjon.

Vasokonstriktortilsetning (adrenalin eller felypressin) forsinker absorpsjonen, gir færre systemiske bivirkninger og forlenger blokadens intensitet og virketid. Høyere adrenalinkonsentrasjon enn 5 µg/ml øker faren for lokale og systemiske effekter av adrenalin.

Felypressin er et vasopressinderivat som gir mindre uttalt vasokonstriksjon og systemvirkninger enn adrenalin. Midlet brukes spesielt i odontologisk praksis (se  L22.1.1.6 Prilokain).

Dosering og administrasjon

Se Tabell 1  + og Tabell 2  +. Se også farmakokinetikk ovenfor.

Bivirkninger

• Lokal bruk kan gi kontaktallergi.
  
• Systemiske toksiske reaksjoner er relatert til hvor raskt og hvor høyt plasmakonsentrasjonen stiger. Høyest konsentrasjon sees etter endotrakeal applikasjon, lavest systemabsorpsjon sees ved spinalanestesi og subkutan infiltrasjon med adrenalintilsetning. Dette forhold avspeiles i anbefalte maksimaldoser for lokalanestetika, se Tabell 1  +.
  Følgende toksiske effekter av lokalanestetika i CNS opptrer med økende blodkonsentrasjoner: Nummenhet i tunge, synsforstyrrelser, øresus, uklar tale, muskelrykninger, generelle kramper og bevisstløshet. Symptomer på kardiovaskulær toksisitet (myokarddepresjon, perifer vasodilatasjon og arytmier) manifesterer seg ved betydelig høyere plasmanivåer (unntak bupivakain), men er langt alvorligere. Effektene forverres ved samtidig hypoksi eller acidose. Ved intravaskulær injeksjon eller for stor dose av bupivakain kan behandlingsresistent ventrikkelflimmer utløses. Se  +.
  
• Allergiske/anafylaktiske reaksjoner kan forekomme, men ytterst sjelden med de midlene som brukes nå. Reaksjoner på tilsetningsstoffer som metylparabener (metyl-p-oksybenzoat) forekommer.
  

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Generelt anbefales noe lavere maksimaldoser til gravide, spesielt ved epiduralanestesi. Ved bruk under forløsning skjer en rask overgang til fosteret, med mulighet for kardiovaskulær påvirkning. Kan brukes i vanlig dosering til ammende. Se også  T22.2.2.1 Graviditet.

Forsiktighetsregler

Nedsatt lever- og nyrefunksjon kan øke faren for toksiske reaksjoner (forsiktigere dosering). Man bør unngå å bruke de mest toksiske (f.eks. bupivakain) ved blokader der man risikerer systemeffekt av større mengder legemiddel. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom og hypertensjon må lokalanestesi tilsatt adrenalin doseres forsiktig.

Kontraindikasjoner

Adrenalin er kontraindisert i områder der vasokonstriksjonen kan gi iskemi, f.eks. nær endearterier som ved fingre/tær/nese/øre eller penis.

Behandling av anafylaktiske og toksiske reaksjoner av lokalanestetika

Anafylaktiske reaksjoner

Behandling, se  +.

Toksisk reaksjon

1. Ved initiale tegn (påvirket bevissthet, sløvhet, uklar tale, nummen tunge) må en sørge for fri luftvei og gi oksygen. Videre gis diazepam 0,1 mg/kg kroppsvekt i.v./rektalt (voksne og større barn) som krampeprofylakse.
   
2. Ved alvorlige reaksjoner (bevisstløshet, generelle kramper, hjertearytmier):
   
   1. Sikre fri luftvei, gi oksygen (tilstrekkelig i de fleste tilfeller).
      
   2. Assistert eller kontrollert ventilasjon (om mulig/nødvendig).
      
   Dersom krampene vedvarer:
   
   1. Diazepam i.v. (voksne: 5 mg/minutt opptil 25 mg, barn: 0,2-0,5 mg/kg, maksimalt 2 mg/minutt) eller tiopental i.v. (3-5 mg/kg kroppsvekt). NB! Økt risiko for respirasjonsdepresjon (ventilasjonsberedskap). Dersom i.v. tilgang savnes, kan midazolam 0,05 mg/kg i.m. eller diazepam 0,5 mg/kg rektalt anvendes for å kupere anfall.
      
   2. Nevromuskulære blokkere (suksameton, ev. rokuron).
      
   3. Hypotensjon behandles med beina i høyt leie, i.v. væske og efedrin 10-25 mg i.v. som kan gjentas ved behov, ev. 50 mg i.m.
      
   Ved hjertearytmier etter lokalanestetikainjeksjon:
   
   1. Ved bradykardi: Atropin 0,5-1,0 mg i.v., ev. gjentatt.
      
   2. Ventrikkeltakykardi eller -flimmer (OBS. bupivakain).
      
      • Defibrillering 360 joule, gjentas ev.
        
      • Adrenalin 1 mg i.v., gjentas ev.
        
      • Ev. acidosekorreksjon.
        
      • Fenytoin 100-200 mg langsomt i.v.
        

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.9.1.1 Adrenalin.

 L22.5.1.1.1 Atrakurium.

 L22.4.1 Atropin.

 L5.1.1.2 Diazepam.

 L6.1.2.1 Fenytoin.

 L22.3.1.2.1 Midazolam.

 L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

 L22.5.1.2.1 Suksameton.

 L22.3.1.1.1 Tiopental.

L22.1.1.1 Artikain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

Egenskaper

Relativt kort anslagstid og middels virketid. Fins i kombinasjon med adrenalin.

Indikasjoner

Infiltrasjons- og ledningsanestesi ved odontologisk behandling inkludert oralkirurgiske inngrep.

Dosering og administrasjon

Injeksjonsvæske med vasokonstriktor. Vanlig dosering til voksne 1 sylindrette (68 mg). Vanlig dosering til barn over 4 år: Enkle inngrep 1,6 mg/kg. Kompliserte inngrep 2,8 mg/kg. Maksimaldose: Se Tabell 2  +.

Bivirkninger

Sjeldne tilfeller av hodepine, ødemer og parestesi er rapportert. Toksisitet som for andre lokalanestetika.

Interaksjoner

Ingen interaksjonsstudier er utført for artikain. For kombinasjonen med adrenalin, se G6 Artikain med adrenalin  +.

L22.1.1.2 Bupivakain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

Egenskaper

Relativt lang virketid, også uten adrenalintilsetning. Relativt høy kardiotoksisitet.

Indikasjoner

Infiltrasjons-, lednings-, spinal- eller epiduralanestesi der langvarig effekt ønskes. Kontinuerlig postoperativt analgesiregime.

Dosering og administrasjon

Tilpasses prosedyre og respons. Maksimaldoser, se Tabell 1  +.

Bivirkninger

Bupivakain kan utløse kramper, myokarddepresjon og alvorlige hjertearytmier (ventrikkeltakykardi/-flimmer) ved intravaskulær injeksjon (se foran). Gravide er spesielt følsomme.

Interaksjoner

Se G6 Bupivakain. For kombinasjonen med adrenalin, se i tillegg G6 Bupivakain med adrenalin  +.

Forsiktighetsregler

Lavere maksimaldoser for gravide, spesielt ved epidural administrasjon. Aktsomhet ved ledningsforstyrrelser i hjertet.

L22.1.1.3 Lidokain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

Egenskaper

Relativt kort anslags- og virketid.

Indikasjoner

Infiltrasjons-, lednings-, spinal- og epiduralanestesi med rask effekt og kort virketid.

Dosering og administrasjon

Tilpasses prosedyre og respons. Maksimaldoser, se Tabell 1  +. Maksimaldose odontologisk bruk, se Tabell 2  +.

Lokal bruk (krem, liniment), ved hemoroider: Bør bare brukes kortvarig (2-3 dager) mot smerte og sterk kløe.

Interaksjoner

Se G6 Lidokain. For kombinasjonen med adrenalin, se i tillegg G6 Lidokain med adrenalin  +.

Forsiktighetsregler

Ved overflateanestesi kan store doser gi toksiske reaksjoner (f.eks. bronkoskopi, spray). Risiko for kontaktallergi ved lokal bruk.

L22.1.1.4 Lidokain-prilokain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi,  L22.1.1.3 Lidokain og  L22.1.1.6 Prilokain.

Indikasjon

Overflateanestesi før nålestikk og overflatiske kirurgiske inngrep i hud og genitalslimhinne.

Dosering og administrasjon

Kremen appliseres minst en time før stikk/kirurgiske inngrep og tildekkes med okklusjonstape.

Brukes med forsiktighet til barn < 3 måneder, anbefalt totaldose 1 g (eller 1 plaster). Barn 3-12 måneder, anbefalt totaldose 2 g (mindre enn en halv tube). Til barn 1-12 år anbefales 2,5 g (1/2 tube) per applikasjonssted; totaldose ikke over 10 g (2 tuber) for barn opp til 6 år, ikke over 20 g (4 tuber) 6-12 år.

L22.1.1.5 Mepivakain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

Egenskaper

Kort anslagstid. Noe lengre virketid enn lidokain pga. mindre kardilaterende effekt.

Indikasjoner

Infiltrasjons- og ledningsanestesi med rask effekt og middels virketid.

Dosering og administrasjon

Til odontologisk bruk: Vanligvis 15-54 mg (0,5-1,8 ml). Maksimaldose, se Tabell 2  +. Maksimaldose ikke-odontologisk bruk, se Tabell 1  +.

L22.1.1.6 Prilokain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

Egenskaper

Kort anslagstid og meget kort virketid.

Indikasjoner

Infiltrasjons- og ledningsanestesi, til odontologisk bruk.

Dosering og administrasjon

Injeksjonsvæske med vasokonstriktor: Til odontologisk bruk. Vanligvis 30-54 mg (1-1,8 ml). Maksimaldose, se Tabell 2  +.

L22.1.1.7 Ropivakain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

Egenskaper

Relativt lang anslags- og virketid, også uten adrenalintilsetning. Relativt lav kardiotoksisitet. I lave konsentrasjoner mindre uttalt motorisk i forhold til sensorisk blokade.

Indikasjoner

Infiltrasjons-, lednings- og epiduralanestesi der langvarig effekt ønskes. Epidural fødselsanalgesi og epiduralt postoperativt analgesiregime.

Dosering og administrasjon

Tilpasses prosedyre og respons. Maksimaldose, se Tabell 1  +.

Interaksjoner

Se G6  Ropivakain.

L22.1.1.8 Benzokain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

Egenskaper

Overflateanestetikum i oppløsning.

Indikasjoner, dosering og administrasjon

• Dentinox: Smerter i forbindelse med tannproteser. Påsmøring av liten mengde inntil 5 ganger per dag.
  
• Topicale: Ved sterk angst for injeksjon av lokalanestetikum i forbindelse med tannbehandling, se  +.
  

L22.1.2 Lokalanestetika i oftalmologien

Oksybuprokain, proksymetakain, tetrakain

Se  L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

Egenskaper

Oksybuprokain, proksymetakain og tetrakain øyedråper er lokalanestetika med hurtig innsettende virkning og kort virketid. Tetrakain kan, i motsetning til de andre, gi irritasjon ved applikasjon og en noe kraftigere effekt og er derfor et annetvalgsmiddel.

Indikasjoner

Trykkmåling. Fjerning av fremmedlegemer på øyet. Øyeoperasjoner. Anestesi for undersøkelse ved sveiseblink.

Dosering og administrasjon

• Trykkmåling:1-2 dråper.
  
• Fjerning av fremmedlegemer og ved øyeoperasjoner: 2-4 dråper applisert med ca. 15 sekunders mellomrom.
  

Forsiktighetsregler

Anestetika kan ved gjentatte applikasjoner skade korneaepitelet, og må derfor aldri forskrives eller utleveres til pasienter som behandling mot øyesmerter.