L19.1 Antiemetika

L19.1.1 Serotoninantagonister

Granisetron ( +), ondansetron ( +), tropisetron ( +)

Egenskaper

Selektive 5-HT₃-reseptorantagonister med klar antiemetisk effekt ved cytostatika- og stråleindusert kvalme. Effekten er godt dokumentert ved høyemetogene (cisplatinholdige) regimer og moderate emetogene kombinasjonskurer. Flere kliniske studier har vist bedre klinisk effekt og mindre bivirkninger enn ved høydosebehandling med metoklopramid. Det er også vist effekt ved stråleindusert samt postoperativ kvalme. Midlene har best effekt på den initiale kvalmen, mens effekten utover to til tre døgn er mindre overbevisende. Hvis man oppnår effekt på stråleindusert kvalme, bør den kvalmestillende behandlingen fortsettes så lenge strålebehandlingen pågår.

Farmakokinetikk

Plasmahalveringstidene er antakelig ikke av avgjørende klinisk betydning da alle midlene er vist å gi reseptorblokade i opptil 24 timer etter en dose.

Indikasjoner

Cytostatikaindusert kvalme. Stråleindusert kvalme. Postoperativ kvalme.

Bivirkninger

Forstoppelse og hodepine er det vanligste. Sedasjon, diaré og forbigående transaminasestigning er sett.

Interaksjoner

Se G6  Serotonin-5-HT3-reseptorantagonister.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Ondansetron har vært forsøkt ved hyperemesis gravidarum uten påvist skade på fosteret, men sikkerheten er foreløpig mangelfullt dokumentert. Opplysninger vedrørende amming mangler.

Forsiktighetsregler

Svimmelhet og døsighet kan forekomme, hvilket kan påvirke evnen til å føre motorkjøretøy eller utføre risikofylt arbeid. Forsiktighet ved sterkt nedsatt leverfunksjon.

L19.1.1.1 Granisetron

Se  L19.1.1 Serotoninantagonister.

Dosering og administrasjon

• Voksne: 3 mg i.v. før cytostatikakur.
  
• Barn: 40-50 µg/kg kroppsvekt i.v., ev. senere doser 20 µg/kg omtrent hver 12. time. (Injeksjonsvæsken kan blandes i saft e.l. og gis peroralt (samme dosering) ved behov.)
  

L19.1.1.2 Ondansetron

Se  L19.1.1 Serotoninantagonister.

Dosering og administrasjon

• Cytostatikaindusert kvalme:
  
  • Voksne: 8 mg i.v. eller peroralt før cytostatikakur, og ev. 8 mg peroralt × 2 etter kur.
    Stikkpiller på 16 mg anbefales hvis kvalme/oppkast forhindrer peroral medisinering
    
  • Barn: 5 mg/m² inntil hver 8. time i.v. eller peroralt.
    
• Stråleindusert kvalme: 8 mg peroralt. Oppnås effekt, behandler man så lenge strålebehandlingen pågår.
  

L19.1.1.3 Tropisetron

Se  L19.1.1 Serotoninantagonister.

Farmakokinetikk

Metabolismen av tropisetron er genetisk betinget. Ved uventet effekt er det indikasjon for å utføre genotypebestemmelse av det legemiddelmetaboliserende enzymet CYP2D6. Raske metaboliserere har en plasmahalveringstid på ca. 8 timer, men langsomme kan ha plasmahalveringstider på opp til 45 timer. Hos langsomme metaboliserere vil den renale utskillelsen av umetabolisert tropisetron bety relativt mer, slik at man må ta hensyn til nyrefunksjonen ved doseringen (dvs. redusert dosering ved nedsatt nyrefunksjon hos disse).

Dosering og administrasjon

Tropisetron 5 mg i.v. eller peroralt før cytostatikakur og ev. en gang i døgnet etter kur. Kan, om nødvendig, gis i opp til 1-2 døgn etter kur.

L19.1.2 Aprepitant

L19.1.2.1 Aprepitant

Egenskaper

Aprepitant er en selektiv substans P neurokinin 1 (NK₁)-antagonist og har dermed effekt mot kvalme som skyldes sterkt emetogene cytostatika (cisplatin). Det er vist god effekt mot både akutt og forsinket kvalme og brekninger i regimer hvor aprepitant er gitt i kombinasjon med ondansetron og deksametson, sammenlignet med placebo, ondansetron og deksametason.

Farmakokinetikk

Relativt langsom peroral absorpsjon, med maksimal serumkonsentrasjon etter ca. 4 timer. Biologisk tilgjengelighet er ca. 60 %, noe høyere når det tas til måltid. Absorpsjonen av aprepitant viser for øvrig ikke-lineær kinetikk. Midlet har høy proteinbinding i plasma. Aprepitant omdannes til flere metabolitter. Aktivt stoff utskilles ikke via urinen. Det skilles ut metabolitter via urin og galle.

Indikasjoner

Kvalme indusert av cisplatin.

Dosering og administrasjon

Aprepitant gis i et firedagers kombinasjonsregime. Første dag gis 1 kapsel 125 mg 1 time før kjemoterapi. De to neste dager tas 1 kapsel 80 mg en gang hver morgen. Dosereduksjon er ikke nødvendig til eldre pasienter, til pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller til pasienter med moderat nedsatt leverfunksjon. I regimet inngår også glukokortikoid (deksametason) og 5-HT₃-antagonist (ondansetron).

Bivirkninger

Mest hyppige bivirkninger har vært: Hikke, asteni/tretthet, ALAT- og ASAT-stigning, forstoppelse, diaré, dyspepsi, hodepine, anoreksi.

Interaksjoner

Se G6 .

Graviditet, amming

Erfaring med bruk ved graviditet og amming mangler.

L19.1.3 Antiemetisk og motilitetsregulerende middel

L19.1.3.1 Metoklopramid

Egenskaper

Har god antiemetisk effekt ved kvalme både av sentral og perifer opprinnelse. Virker på kjemoreseptorsonen som dopaminantagonist og i store doser som serotoninantagonist. Stimulerer tarmmotiliteten og ventrikkeltømmingen via blokkering av inhibitoriske nerver, kanskje også ved acetylkolinpotensering.

Farmakokinetikk

Absorberes godt både etter peroral, rektal og intramuskulær administrasjon. Plasmahalveringstid 2-6 timer.

Indikasjoner

Forebyggende mot og behandling av kvalme og oppkast. Funksjonell ventrikkelretensjon. Gastritt/refluksøsofagitt. Postoperativ tarmatoni, motilitetsforstyrrelser etter vagotomi. Røntgenundersøkelse og endoskopi av ventrikkel og tarm. Tilleggsmedikasjon ved kvalme knyttet til migrene og dysmenoré. Forebyggende ved transport av pasienter med hjerteinfarkt.

Dosering og administrasjon

Bør tas 15-20 minutter før maten og en halv til en time før cytostatika (når metoklopramid gis peroralt). Ved cytostatikaindusert kvalme brukes metoklopramid i mye høyere doser enn vanlig (60-100 mg i.v. infusjon 10-30 minutter før kur). Effekten kan også økes ved å gi en metningsdose i.v. med påfølgende kontinuerlig i.v. infusjon. Se også  T2.1.5 Behandling av kvalme og brekninger.

• Peroralt:
  
  • Voksne: 10-20 mg × 3.
    
  • Barn:
    
    • 0-6 år: 0,15-0,2 mg/kg kroppsvekt × 3.
      
    • 6-15 år: 5-10(-15) mg × 3.
      
• Rektalt: Voksne: 20 mg × 3.
  
• Parenteralt: Voksne: 10-20 mg × 3 i.m. eller i.v.
  

Bivirkninger

Døsighet ved høye doser. Ekstrapyramidale bivirkninger, særlig ved kombinasjon med antipsykotika og hos barn/unge voksne. Muskulær uro og akutte dystonier, særlig ved høy og langvarig dosering; oftest sett hos barn og unge. Særlig barn er utsatt for meget ubehagelige ekstrapyramidale bivirkninger. Allergiske reaksjoner.

Interaksjoner

Se G6  Metoklopramid.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring, men tilgjengelige data gir ikke holdepunkter for teratogen effekt.

Overgang til morsmelk er liten. Sporadisk bruk under 45 mg/dag ansees som trygt. Økt prolaktinnivå og dermed økt melkeproduksjon er rapportert.

Forsiktighetsregler

Bør ikke brukes ved organisk tarmstenose. Forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet ved dosering til barn pga. økt tendens til ekstrapyramidale bivirkninger med akutt dystoni. Disse forsvinner ved seponering. Forsiktighet ved epilepsi.

L19.1.3.2 Metoklopramid-acetylsalisylsyre

Se  L19.1.3.1 Metoklopramid,  L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler og  L17.1.1.2 Acetylsalisylsyre.

Indikasjoner

Akutt behandling av migrene med kvalme.

Dosering

En dosepose inntil × 3.