L18.1 Cytostatiske immunsuppressiva

L18.1.1 Azatioprin

Egenskaper

Cytostatikum som bare brukes som immunsuppressivt middel, ikke i cancerterapi. Metaboliseres via merkaptopurin til 6-tioguaninnukleotid (6-TGN), som tar guaninnukleotidets plass i DNA og forstyrrer DNA-replikasjonen slik at celleproliferasjonen hemmes. Flere levkocytt-typer involvert i immun- og betennelsesprosessene påvirkes. Har også en ganske uttalt antiinflammatorisk effekt.

Azatioprin er et mindre potent immunsuppressivt middel enn cyklofosfamid, men bivirkningene ved de vanlig brukte doser er mindre problematiske. Brukes oftest i kombinasjon med glukokortikoid.

Farmakokinetikk

Omdannes til merkaptopurin. Azatioprin absorberes mer pålitelig enn merkaptopurin etter peroralt inntak.

Indikasjoner

Organtransplantasjoner. Alvorlige former for kroniske immunopatier som SLE, kronisk autoimmun hepatitt, revmatoid artritt og visse andre bindevevssykdommer på spesielle indikasjoner. Se omtalen av de respektive sykdommene og spesiallitteratur.

Dosering og administrasjon

Gis peroralt, en gang i døgnet 1,0-2,5 mg/kg kroppsvekt, helst til måltid.

Bivirkninger

Viktigst er beinmargssuppresjonen. Den er doseavhengig, langsomt reversibel, men sjelden alvorlig ved vanlig dosering og god nyrefunksjon. Nøytropeni er vanligvis første tegn, men også lett makrocytær anemi og trombocytopeni kan forekomme. Toksisk hepatitt med transaminaseøkning, ev. ikterus, kan forekomme og sees da ofte i startfasen av behandlingen. Pankreatitt. Hypersensitivitetsreaksjoner med eksantem og feber. Gastrointestinale bivirkninger er vanligst (kvalme, dyspepsi). Som ved annen immunsuppressiv medikasjon sees økt risiko for infeksjon, og ved langtidsbruk økt forekomst av malign sykdom, særlig i hud.

Interaksjoner

Se G6  Azatioprin/merkaptopurin.

Graviditet, amming

Ved immunsuppressiv behandling er det ikke funnet sikre holdepunkter for økt misdannelsesfrekvens, men intrauterin vekstretardasjon og svekket hematopoese er observert hos enkelte barn. Uheldige langtidseffekter på barnet kan ikke utelukkes. Se også cytostatika generelt,  Fosterpåvirkning.

Overgang til morsmelk minimal. Amming bør allikevel unngås pga. azatioprins immunsupressive effekt og svært begrenset erfaring hos ammende mødre.

Forsiktighetsregler

Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Allopurinol hemmer omdannelsen av azatioprin. Allopurinol må ikke forskrives samtidig med azatioprin uten at dosen av azatioprin reduseres til 25-30 % av ordinær dose. Azatioprin brukes med forsiktighet hos pasienter som får eller nettopp har fått andre cytostatika.

Kontroll

Blodbildet må følges, hver uke de første to måneder, senere hver fjerde uke. Også biokjemiske leverprøver (spesielt transaminaser) bør følges hver uke første måned, senere med en til to måneders intervaller. Doseringen kan ev. kontrolleres ved måling av 6-TGN i blod.

Informasjon

Prevensjon. Muligheter for interaksjoner. Symptomer på infeksjon og blødninger. Må kjenne til de viktigste bivirkninger, spesielt bivirkninger som kan opptre som følge av beinmargshemning (infeksjoner) og muligheten for legemiddelutløst feber.

L18.1.2 Mykofenolat

Egenskaper

Mykofenolat er et immunsuppressivt middel med effekt på T- og B-lymfocytter. Det hemmer inosinmonofosfatdehydrogenase og derved syntesen av guanosinnukleotid, DNA og celleproliferasjon. Fordi proliferasjonen av T- og B-lymfocytter er avhengig av nysyntesen av puriner, mens andre celletyper kan utnytte andre veier, har mykofenolat relativt spesifikk effekt på T- og B-lymfocytter.

Preparatet foreligger som morfolinetylester. Esteren absorberes hurtig, nesten fullstendig og spaltes presystemisk.

Indikasjon

Profylaktisk mot rejeksjon etter organtransplantasjon. Anvendelse ved autoimmune sykdommer er eksperimentell.

Dosering og administrasjon

I henhold til transplantasjonsprotokoller: 0,5-1,5 g × 2. Serumkonsentrasjonsmåling er mulig, men anvendes ennå ikke rutinemessig.

Bivirkninger

De vanligste er diaré, kvalme og brekninger, levkopeni,

trombocytopeni, økt risiko for infeksjoner. Sirkulasjonsforandringer: Hypertoni, trombose, atrieflimmer. Gastrointestinale blødninger og perforasjoner forekommer relativt ofte (hos ca. 1-2 %).

Interaksjoner

Se G6  Mykofenolat.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet hos pasienter med aktiv mage-tarmsykdom.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Dyreforsøk har vist misdannelser og andre skadelige effekter på reproduksjon. Bruk hos ammende frarådes pga. stoffets immunsuppressive effekt.

Kontroll

Blodbildet, spesielt nøytropeni.

Informasjon

Prevensjon. Muligheter for interaksjoner.