L16.2 Legemidler mot psoriasis

L16.2.1 Vitamin D₃-analoger

Egenskaper

Vitamin D₃-analogene (kalsipotriol og kalsitriol) hemmer keratinocyttproliferasjonen, fremmer normal differensiering av keratinocytter og modulerer betennelsesprosessen.

Indikasjoner

Plakk-psoriasis. Psoriasis i hodebunn (bruk oppløsning). Forsøksvis ved lokalisert sklerodermi (morfea).

Bivirkninger

Lokal hudirritasjon (svie, rødhet, kløe). Det kan ikke utelukkes at påføring av store mengder kan gi hyperkalsemi. F.eks. er hyperkalsemi sett hos pasienter som har brukt 200 g kalsipotriol salve (50 µg/g) per uke. Ev. bivirkninger ved langtidsbehandling er ikke klarlagt.

Graviditet, amming

Normalt inntak av vitamin D ansees å være viktig. Det er mistanke om at overdosering kan medføre misdannelser, men dette er ikke endelig avklart. Overvåk barnets kalsiumkonsentrasjon hvis mor bruker farmakologiske doser.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet ved bruk i hudfolder og intertriginøse områder. Skal brukes med stor forsiktighet i ansiktet pga. risiko for dermatitt. Kalsitriol synes å gi mindre lokalirritasjon enn kalsipotriol. Hos pasienter med risiko for hyperkalsemi, skal albuminkorrigerte nivåer av plasmakalsium (eller ionisert plasmakalsium) overvåkes. Behandlingen må avbrytes hvis det oppstår hyperkalsemi.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Hyperkalsemi.

Kontroll, oppfølging

Serumkalsium bør kontrolleres ved behandling av store hudområder.

Informasjon til pasienten

Ved psoriasis må man regne med 2-3 ukers behandling før tydelig bedring inntrer. Dersom det ikke er sikker bedring etter 4 ukers behandling, har det liten hensikt å fortsette. Maksimal bedring oppnås etter 6-8 ukers behandling. Behandlingspause bør da forsøkes, men betydelig residivtendens gjør at vedlikeholdsbehandling inntil 1-2 ganger daglig i lengre perioder er aktuelt hos en del pasienter.

L16.2.1.1 Kalsipotriol

Se  L16.2.1 Vitamin D3-analoger.

Dosering og administrasjon

Påsmøres tynt 2 ganger daglig. Vanlig behandlingstid er 6-8 uker.

Forsiktighetsregler

Ved nedsatt nyrefunksjon bør plasmakalsium kontrolleres før og under behandling. Pga. risiko for hyperkalsemi bør total mengde salve ikke overskride 100 g per uke for voksne, 75 g for barn > 12 år og 50 g for barn 6-12 år. Det er begrenset erfaring med behandling av barn < 6 år, og den maksimale mengde man kan bruke i denne aldersgruppen er ikke etablert.

L16.2.1.2 Kalsipotriol og kombinasjoner

Se  L16.2.1 Vitamin D3-analoger og L3.7.4  L3.7.4 Glukokortikoider til bruk på hud og munnslimhinne.

Egenskaper

Kombinasjon av vitamin D₃-analog og potent glukokortikoid.

Dosering og administrasjon

Påsmøres det affiserte området 1 gang daglig. Behandlingsperioden bør ikke være lengre enn 4 uker.

Forsiktighetsregler

Den maksimale dagsdose bør ikke overskride 15 g og maksimal ukentlig dose ikke over 100 g.

L16.2.1.3 Kalsitriol

Se  L16.2.1 Vitamin D3-analoger. Se også  L3.15.2.1 Vitamin D.

Dosering og administrasjon

Påsmøres de områdene som er angrepet av psoriasis 2 ganger daglig. Klinisk erfaring med behandlingstid over 6 uker er begrenset.

Forsiktighetsregler

Salven kan smøres i ansiktet, men med forsiktighet pga. økt risiko for irritasjon i dette området. Det mangler klinisk erfaring med bruk hos barn.

L16.2.2 Antracenderivater

L16.2.2.1 Ditranol

Egenskaper

Antracenderivat som antakelig virker ved å hemme DNA-syntesen og derved nydannelsen av celler i huden. Virkningen kommer langsomt. Kombineres ofte med UVB-bestråling og glukokortikoider. Ditranol er et utmerket middel med få og ufarlige bivirkninger, men kan være kosmetisk uakseptabelt. Mikroinnkapslet ditranol reduserer problemet med misfarging av hud og klær. Korttidsbehandling med ditranol 1-3 % (dvs. 10-30 mg/g) brukes til hjemmebehandling.

Indikasjoner

Psoriasis.

Dosering og administrasjon

Appliseres en gang per døgn. Gnis godt inn i huden. Vaskes omhyggelig av etter 10-30 minutter. Start med 10 minutters applikasjonstid og 1 % (10 mg/g) ditranolkrem og øk langsomt hvis behandlingen tolereres.

Bivirkninger

Lokal irritasjon. Misfarging av hud og klær.

Graviditet, amming

Kan brukes til gravide og ammende.

Informasjon

Misfarging av hud og klær.

L16.2.3 Retinoider

L16.2.3.1 Acitretin

Se også  L16.1.2.1 Isotretinoin.

Egenskaper

Acitretin er en syntetisk analog av retinolsyre (vitamin A). Acitretin er den aktive metabolitten av etretinat som ble tatt av markedet pga. svært lang eliminasjonstid. Acitretin er mindre lipofilt og skilles ut mye raskere enn etretinat. Risiko for teratogen effekt er dermed redusert. Senere er det påvist at små mengder acitretin omdannes til etretinat, og samme ufravikelige krav til effektiv antikonsepsjon gjelder for acitretin.

Det antas at effekten ved psoriasis skyldes normalisering av celledifferensieringen og keratiniseringsprosessen i overhuden.

Indikasjoner

Terapiresistent psoriasis, psoriasis erythrodermia og pustuløs psoriasis, pustulosis palmoplantaris, hyperkeratose, iktyose.

Dosering og administrasjon

10-75 mg daglig.

Bivirkninger

Som for overdosering med vitamin A. Tallrike bivirkninger, de fleste reversible ved seponering, ev. dosereduksjon. Tørre slimhinner (særlig lepper), tørr og flassende hud, håravfall, muskel-, skjelettbivirkninger (rapporter om for tidlig epifyselukking, kalsifisering av sener og bånd etc.). Tørre øyne, redusert toleranse for kontaktlinser. Hepatitt. Kan gi økning i kolesterol og triglyserider.

Graviditet, amming

Acitretin (og isotretinoin) induserer med høy frekvens en rekke ulike misdannelser, bl.a. i sentralnervesystemet, ansikt og hjerte. Dokumentasjonen er sikrest for effekten av isotretinoin. Acitretin må seponeres to år før en ev. graviditet pga. lang plasmahalveringstid. Selv om overgang til morsmelk er liten, frarådes bruk hos ammende pga. stoffets toksisitet.

Forsiktighetsregler

Kvinner i fertil alder må bruke pålitelig prevensjon under og i to år etter behandlingen. Behandlingen skal startes ved menstruasjonens begynnelse, alternativt må graviditetstest foretas. Pasienten må ikke være blodgiver under og i ett år etter avsluttet behandling (teratogen risiko). Forsiktighet ved diabetes (glukosetoleransen kan både forbedres og forverres), fedme, alkoholisme og forstyrrelser i lipidmetabolismen. Unngå ekstratilskudd av vitamin A (tran, Sanasol o.l.)

Kontraindikasjoner

Graviditet. Nedsatt lever- og nyrefunksjon. Hypervitaminose A. Hypersensitivitet for retinoider.

Kontroll og oppfølging

Leverfunksjon kontrolleres før behandlingen og den første tiden hver måned. Ved tegn på levertoksisitet seponeres midlet. Kontroll av kolesterol og triglyserider hos kardiovaskulære høyrisikopasienter.

Informasjon

Pasienten må informeres omhyggelig om risikoen for fostermisdannelser.

L16.2.4 PUVA-behandling

Egenskaper

PUVA-behandling er en kombinasjonsbehandling med et psoralenderivat og UVA-bestråling. Behandlingen gis av hudspesialist. I motsetning til UVB-stråler har UVA-stråler alene minimal effekt på psoriasis. Se også  L16.2.4.1 Metoksalen og  L16.2.4.2 Trioksalen.

PUVA (fotokjemoterapi) er en mellomting mellom lokal og systemisk behandling. Hver for seg har ikke psoralen og UVA-bestråling noen behandlingsmessig effekt. Psoralen virker sensibiliserende for UVA-stråler som gis når plasmakonsentrasjonen av psoralen er maksimal, vanligvis 1-2 timer etter inntak av metoksalen. Den fotokjemiske reaksjonen hemmer DNA-syntesen og derved celleproliferasjonen. Dessuten virker behandlingen antiinflammatorisk, men virkningsmekanismen bak denne effekten er ikke fullt ut forstått.

PUVA-bad med trioksalen benyttes iblant som alternativ til pasienter som ikke tåler peroral medikasjon med psoralenderivat.

Indikasjoner

Uttalt, terapiresistent psoriasis. Andre inflammatoriske hudsykdommer som responderer dårlig på tradisjonell lokalbehandling.

Bivirkninger

Kvalme, tretthet, kløe, solforbrenning. Maksimal virkning etter en PUVA-behandling kommer først etter to døgn. For å unngå overdosering gis derfor behandlingen gjerne ikke oftere enn hver annen dag. Overdosering kan gi solforbrenning og en svært langvarig og meget intens kløe. Langvarig bruk påskynder foto-aldringsprosessen i huden. Det foreligger også rapporter om økt risiko for spinocellulært hudkarsinom ved langvarig bruk.

Graviditet, amming

Tilbakeholdenhet anbefales pga. mutagen og karsinogen effekt av PUVA-behandling. Mindre studier tyder ikke på signifikant risiko, men mulige langtidseffekter er ikke undersøkt.

Tilbakeholdenhet med PUVA-behandling til ammende. Amming kan gjenopptas 24 timer etter avsluttet behandling.

Forsiktighetsregler

Nedsatt lever- og nyrefunksjon. Samtidig bruk av andre fotosensibiliserende midler og cytostatika bør om mulig unngås. Solbriller bør benyttes de første 8 timene etter hver gang midlet tas i sommerhalvåret. Sterkt sollys bør unngås første døgnet (UVA-lys penetrerer vanlig vindusglass) fordi huden fortsatt er lysømfintlig.

Vanlig bivirkning av psoralen alene er kvalme; og midlet bør derfor tas sammen med melk og gjerne sammen med mat.

Kontraindikasjoner

PUVA-behandling gis ikke ved tidligere forekomst av melanom, mens annen hudcancer er en relativ kontraindikasjon. Afaki. Tidligere langvarig strålebehandling.

L16.2.4.1 Metoksalen

Se  L16.2.4 PUVA-behandling.

Egenskaper

Peroralt psoralenderivat.

Dosering og administrasjon

Ca. 0,6 mg per kg ca. 1 time før bestråling.

Interaksjoner

Se G6 .

L16.2.4.2 Trioksalen

Se  L16.2.4 PUVA-behandling.

Egenskaper

Psoralenderivat. Til PUVA-bad.