L12.3 Midler mot ulcussykdom

L12.3.1 Histamin H₂-antagonister

Cimetidin ( +), famotidin ( +), nizatidin ( +), ranitidin ( +), ranitidinvismut ( +)

Egenskaper

Konkurrerer med histamin om H₂-reseptorer og hemmer basal og stimulert syresekresjon. Lindrer symptomer, påskynder tilheling og forhindrer residiv ved ulcussykdom og gastroøsofageal reflukssykdom. Famotidin, nizatidin og ranitidin har mindre tendens til interaksjoner og muligens mindre bivirkninger enn cimetidin.

Indikasjon

Gastroøsofageal reflukssykdom og ulcussykdom. Profylakse mot blødning pga. stressulcus hos kritisk syke pasienter.

Bivirkninger

Bivirkninger er sjeldne. Svimmelhet, hodepine, tretthet og rhinitt kan forekomme. Mental konfusjon kan forekomme hos eldre og hos pasienter med dårlig lever- og nyrefunksjon og da først og fremst med cimetidin. Lett transaminaseøkning og granulocytopeni kan forekomme. Lett kreatininøkning kan sees med cimetidin. Gynekomasti og impotens kan opptre ved langtidsbehandling, først og fremst med store doser cimetidin.

Graviditet, amming

En kontrollert, prospektiv undersøkelse har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt hos mennesker. Det er størst erfaring med ranitidin.

Begrenset erfaring tilsier at risiko for farmakologiske effekter på barnet ved amming er liten ved sporadisk bruk av terapeutiske doser. Se også de enkelte legemidlene.

Forsiktighetsregler

Ved nedsatt lever- og nyrefunksjon og hos eldre bør cimetidindosen reduseres. Også dosen av de andre H₂-antagonistene bør avpasses etter nyrefunksjonen.

L12.3.1.1 Cimetidin

Se  L12.3.1 Histamin H2-antagonister.

Farmakokinetikk

Utskilles hovedsakelig uendret via nyrene, men metaboliseres også i leveren. Plasmahalveringstid ca. 2 timer. Forlenges ved nedsatt nyrefunksjon og alvorlige leverlidelser.

Dosering og administrasjon

• Peroralt: 800 mg om kvelden ved duodenal- eller ventrikkelsår. Ev. 400 mg morgen og kveld. Behandlingen bør vare minst 4 uker ved duodenalsår og 4-8 uker ved ventrikkelsår.
  
  • Ved refluksøsofagitt 400-800 mg × 2.
    
  • Vedlikeholdsbehandling ved residiverende duodenalsår: 400 mg om kvelden.
    
• Parenteralt: 200 mg langsomt i.v. (3-5 minutter) hver 4.-6. time, maksimalt 2 g per døgn.
  

Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon og/eller leverfunksjon.

Interaksjoner

Se G6 Cimetidin.

Graviditet, amming

Se foran  +. Overgang til morsmelk er moderat (muligens aktivt opptak). Teoretisk mulighet for hemning av barnets mikrosomale enzymer.

Forsiktighetsregler

Reduser dosen ved nedsatt lever- og nyrefunksjon. (NB! Eldre.) Hvis mulig, unngå intravenøs injeksjon (heller infusjon) ved høy dosering og ved hjertesykdom (arytmier).

Informasjon

Interaksjonforhold.

L12.3.1.2 Famotidin

Se  L12.3.1 Histamin H2-antagonister.

Farmakokinetikk

Utskilles hovedsakelig uendret via nyrene, men metaboliseres også i leveren. Utskillelsen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon, men påvirkes lite av redusert leverfunksjon. Hemmer ikke leverens mikrosomale legemiddelmetabolisme.

Dosering og administrasjon

• Peroralt: Ved duodenalsår eller ventrikkelsår 40 mg om kvelden i 4-8 uker.
  
  • Vedlikeholdsbehandling ved residiverende duodenalsår 20 mg om kvelden.
    
  • Ved refluksøsofagitt 20-40 mg × 2.
    
  • Ved Strøm-Zollinger-Ellisons syndrom 20 mg hver 6. time. Senere økning ved behov inntil 800 mg daglig.
    

Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon.

Graviditet, amming

Se  +. Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Overgang til morsmelk er liten.

Forsiktighetsregler

Nedsatt nyrefunksjon.

L12.3.1.3 Famotidin-antacida

Se  L12.1 Antacida og  L12.3.1 Histamin H2-antagonister.

Farmakokinetikk

Famotidin utskilles hovedsakelig uendret via nyrene, men metaboliseres også i leveren. Utskillelsen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon, men påvirkes lite av redusert leverfunksjon. Hemmer ikke leverens mikrosomale legemiddelmetabolisme. Kalsiumkarbonat og magnesiumhydroksid omdannes til løselige kloridsalter av magesyren. Ca. 10 % av kalsium og 15-20 % av magnesium absorberes. Resten elimineres via feces. Hos individer med normal nyrefunksjon vil de små mengdene absorbert kalsium og magnesium hurtig utskilles via nyrene.

Egenskaper

Hemmer produksjonen av saltsyre og pepsin samt reduserer volumet. Syrenøytraliserende kapasitet per tablett er 21 mmol.

Indikasjon

Kortvarig behandling av halsbrann og sure oppstøt hos voksne og ungdom over 16 år.

Dosering og administrasjon

En tablett tygges grundig når symptomene oppstår og svelges fortrinnsvis med et glass vann. Doseringen skal ikke overskride to tabletter per døgn.

Graviditet, amming

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Overgang til morsmelk er liten.

Forsiktighetsregler

Nedsatt nyrefunksjon.

L12.3.1.4 Nizatidin

Se  L12.3.1 Histamin H2-antagonister.

Farmakokinetikk

Utskilles i stor utstrekning (60 %) uforandret i urin. Metaboliseres delvis, men påvirker ikke leverens metabolisme av andre legemidler.

Dosering og administrasjon

• Ved duodenalsår eller ventrikkelsår 300 mg om kvelden ev. 150 mg morgen og kveld i 4-8 uker. Vedlikeholdsbehandling ved residiverende duodenalsår 150 mg om kvelden.
  
• Ved refluksøsofagitt 150-300 mg × 2.
  

Graviditet, amming

Se  +. Erfaring med bruk hos gravide mangler. Overgang til morsmelk er minimal. Bruk bør begrenses til det minimale pga. manglende erfaring.

Forsiktighetsregler

Nedsatt nyrefunksjon. Alvorlig leversvikt.

L12.3.1.5 Ranitidin

Se  L12.3.1 Histamin H2-antagonister.

Farmakokinetikk

Metaboliseres i stor utstrekning med uttalt førstepassasjeeffekt. Sterkt nedsatt leverfunksjon øker den biologiske tilgjengelighet og serumkonsentrasjon av ranitidin. Hemmer ikke signifikant leverens mikrosomale metabolisme av legemidler.

Dosering og administrasjon

1. Voksne:
   
   1. Peroralt: Ved duodenal- eller ventrikkelsår 300 mg om kvelden, ev. 150 mg morgen og kveld i 4-8 uker.
      
      • Vedlikeholdsbehandling ved residiverende ulcus duodeni 150 mg om kvelden.
        
      • Ved refluksøsofagitt 150-300 mg morgen og kveld.
        
      • Ved Strøm-Zollinger-Ellisons syndrom 150 mg × 3, kan ved behov økes til 300 mg × 3.
        
   2. Parenteralt: 50 mg som i.v. injeksjon eller infusjon × 3-4.
      
2. Barn: 2-4 mg/kg kroppsvekt × 2, inntil 300 mg per døgn.
   

Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon og sterkt redusert leverfunksjon (gjelder både barn og voksne).

Interaksjoner

Se G6 Ranitidin.

Graviditet, amming

Se  +. Overgang til morsmelk er høy.

Forsiktighetsregler

Nedsatt nyrefunksjon. Alvorlig leversykdom. Akutt porfyri. Rask injeksjon kan gi bradykardi ved hjertesykdom.

L12.3.1.6 Ranitidinvismut

Se  L12.3.1 Histamin H2-antagonister,  L12.3.1.5 Ranitidin og  L12.3.3.2 Vismut.

Farmakokinetikk

Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås for ranitidin etter 1-3 timer og etter 15-60 minutter for vismut. Absorpsjonen av vismut er mindre enn 1 % av dosen. Plasmahalveringstid for vismut er ca. 21 døgn.

Indikasjon

I kombinasjon med antibakterielle midler ved H. pylori-infeksjon når andre eradikeringsregimer ikke har ført frem.

Dosering og administrasjon

En tablett morgen og kveld i kombinasjon med antibakterielle midler.

Forsiktighetsregler

Skal ikke brukes ved sterkt nedsatt nyrefunksjon og skal ikke brukes mer enn i tilsammen 8 uker per år. Anbefales ikke brukt til barn.

L12.3.2 Protonpumpehemmere

Omeprazol ( +), esomeprazol ( +), lansoprazol ( +), pantoprazol ( +), rabeprazol ( +)

Egenskaper

Hemmer K/H-ATPase i parietalcellene som er det siste leddet i produksjon av saltsyre. Syrehemningen er sterkere og varer lengre enn med histamin H₂-antagonister. Gir symptomlindring og påskynder tilheling ved ulcussykdom og gastroøsofageal reflukssykdom også når sykdommen ikke påvirkes av H₂-antagonister.

Førstevalg i behandlingen av gastroøsofageal reflukssykdom med utbredt øsofagitt, striktur eller Barretts øsofagus. Protonpumpehemmere kombinert med antibakterielle midler er effektive i behandlingen av H. pylori.

Behandling med protonpumpehemmer gir doseavhengig økning av serumgastrin som har trofisk effekt på ventrikkelslimhinnen. Langvarig behandling kan øke corpusslimhinnens enterokromaffine celler. Livslang og potent syresekresjonshemmende behandling på rotter har gitt utvikling av carcinoide svulster i ventrikkelen.

Farmakokinetikk

Se enkeltmidlene.

Indikasjoner

Ulcussykdom og gastroøsofageal reflukssykdom. Strøm-Zollinger-Ellisons syndrom. I kombinasjon med antibakterielle midler ved H. pylori-infeksjon.

Bivirkninger

Kvalme, uvelhet, hodepine, diaré, obstipasjon, gassdannelse og hudutslett kan forekomme. Mindre vanlig er søvnproblemer, parestesier og forandringer i leverfunksjonstester. Mer sjeldne er overfølsomhetsreaksjoner og blodforandringer (levkopeni, trombocytopeni, pancytopeni) samt lever og nyreaffeksjon.

Graviditet, amming

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset, men undersøkelser med omeprazol har ikke gitt holdepunkter for skadelige effekter. For andre protonpumpehemmere mangler undersøkelser hos gravide. Stoffenes syrelabilitet tilsier liten sannsynlighet for systemisk opptak gjennom mage-tarm-kanalen hos brysternærte barn.

Forsiktighetsregler

Erfaring med behandling av barn mangler. Forsiktighet bør utvises ved langvarig behandling, spesielt med store doser og hos yngre individer. Kontroll av serumgastrin anbefales i slike tilfeller. De fleste mener i dag at yngre individer med reflukssykdom som settes på langtidsbehandling med protonpumpehemmer, skal undersøkes med henblikk på infeksjon med H. pylori og behandles om de er positive.

L12.3.2.1 Omeprazol

Se  L12.3.2 Protonpumpehemmere.

Farmakokinetikk

Omeprazol absorberes innen 3-6 timer, med en biotilgjengelighet på 35-60 % uavhengig av inntak av mat eller antacida. Metaboliseres fullstendig, vesentlig i leveren (cytokrom P-450) med en plasmahalveringstid på ca. 40 minutter. Utskillelsen er nedsatt ved redusert leverfunksjon.

Dosering og administrasjon

• Peroralt: Ved ulcus pepticum 20-40 mg daglig i 2-4 uker; ved refluksøsofagitt i 4-8 uker eller som langtidsbehandling.
  Ved Strøm-Zollinger-Ellisons syndrom 60 mg daglig initialt. Dosen bør tilpasses individuelt og fortsettes så lenge det er behov. Hvis døgndosen overskrider 80 mg, bør den deles.
  
• Parenteralt: Som profylakse mot reblødning fra ulcus. 40 mg gis som langsom i.v. infusjon over 20-30 minutter 1-3 ganger daglig i 2-3 dager, eller 80 mg gitt som bolus på samme måte etterfulgt av kontinuerlig infusjon av 8 mg per time over 2-3 dager. Ved Strøm-Zollinger-Ellisons syndrom tilpasses dosen individuelt.
  

Interaksjoner

Se G6 Omeprazol.

L12.3.2.2 Esomeprazol

Se  L12.3.2 Protonpumpehemmere.

Farmakokinetikk

Esomeprazol absorberes raskere enn omeprazol. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås 1-2 timer etter inntak. Biotilgjengeligheten varierer mellom 50 og 89 %. Metaboliseres fullstendig i leveren (cytokrom P-450) og plasmahalveringstiden er 80 minutter. Utskillelsen er nedsatt ved redusert leverfunksjon.

Dosering og administrasjon

• Ulcus pepticum: 20-40 mg daglig i 2-4 uker.
  
• Refluksøsofagitt: 40 mg daglig i 4-8 uker.
  
• Profylaktisk behandling ved tilhelet øsofagitt eller som symptomstyrt behandling ved gastroøsofageal reflukssykdom: 20 mg daglig.
  

Interaksjoner

Se G6 .

L12.3.2.3 Lansoprazol

Se  L12.3.2 Protonpumpehemmere.

Farmakokinetikk

Lansoprazol har en biologisk tilgjengelighet på 80-90 % med maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 1,5 time. Metaboliseres, vesentlig i leveren med en plasmahalveringstid på 1-2 timer. Utskillelseshastighet reduseres ved leversykdom.

Dosering og administrasjon

Ved ulcus pepticum 30 mg daglig i 2-4 uker; ved refluksøsofagitt i 4-8 uker eller som langtidsbehandling.

Ved Strøm-Zollinger-Ellisons syndrom 60 mg daglig initialt. Dosen bør tilpasses individuelt og fortsettes så lenge det er behov. Hvis døgndosen overskrider 80 mg, bør den deles.

Interaksjoner

Se G6 .

L12.3.2.4 Pantoprazol

Se  L12.3.2 Protonpumpehemmere.

Farmakokinetikk

Pantoprazol har en biologisk tilgjengelighet på ca. 80 % med maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 2,5 timer. Absorpsjonen kan forsinkes ved samtidig inntak av mat. Pantoprazol metaboliseres fullstendig i leveren. Plasmahalveringstiden, som er ca. 1 time, kan være forlenget ved nedsatt leverfunksjon. Bør derfor unngås til pasienter med nedsatt leverfunksjon.

Dosering og administrasjon

40 mg en gang daglig, ved ulcus pepticum i 2-4 uker, ved refluksøsofagitt i 4-8 uker.

L12.3.2.5 Rabeprazol

Se  L12.3.2 Protonpumpehemmere.

Farmakokinetikk

Rabeprazol har en biologisk tilgjengelighet på ca. 50% med maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 3,5 timer. Absorpsjonen er uavhengig av inntak av mat og antacida. Metaboliseres i leveren via cytokrom P-450-systemet med en plasmahalveringstid på ca. en time.

Dosering og administrasjon

• Ulcus pepticum: 20 mg daglig i 2-4 uker.
  
• Refluksøsofagitt: 20 mg daglig i 4-8 uker.
  

L12.3.3 Andre midler mot ulcus

L12.3.3.1 Sukralfat

Egenskaper

Virker slimhinnebeskyttende. I surt miljø dannes en tyktflytende masse som legger seg på slimhinnen og binder seg spesielt til sårbunnen. Absorberes i liten grad. Reduserer peptisk aktivitet og binder

gallesyrer, men pH i magesaften påvirkes ikke.

Indikasjoner

Ulcus pepticum. Profylaktisk mot blødning pga. stressulcus hos kritisk syke pasienter.

Dosering og administrasjon

2 g morgen og kveld 1/2 time før eller 2 timer etter måltid.

Bivirkninger

Obstipasjon forekommer. Risikoen for aluminiumforgiftning er ukjent, men forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon bør utvises (NB! eldre).

Interaksjoner

Se G6 Sukralfat.

Graviditet, amming

Minimal systemisk absorbsjon. Ingen holdepunkter for fosterskade. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Nyresvikt.

L12.3.3.2 Vismut

Egenskaper

Kompleksbinder vevsproteiner og beskytter slimhinnen. Vismut i kombinasjon med metronidazol og et tetracyklin eller amoksicillin utrydder Helicobacter pylori hos 80-90 %.

Indikasjon

Ulcus duodeni eller ventriculi i kombinasjon med metronidazol og et tetracyklin eller amoksicillin når H. pylori er påvist (se T12.1.2  +).

Dosering og administrasjon

Vismut skal ikke tas til måltid og heller ikke sammen med de antibakterielle midlene. 10 ml fortynnet vismutmikstur (tilsvarende ca. 120 mg vismutoksid) × 4 i 10 dager (som kombinasjonsbehandling, se T12.1.2  +).

Bivirkninger

Kvalme, brekninger, magesmerter, vond smak og misfarging av tungen. Svart avføring som kan mistolkes som melena.

Interaksjoner

Se G6 Vismut.

Graviditet, amming

Erfaring med bruk hos gravide mangler. Begrenset systemisk absorpsjon, men risiko for akkumulering ved langtidsbruk. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Pga. mulig risiko for nevrotoksisitet og encefalopati bør vismut ikke brukes over lengre tid og ikke ved nedsatt nyrefunksjon.

Informasjon

Skriftlig om kombinasjonsbehandling. Begrensning i behandlingstid. Svart avføring.

Magistrell forskrivning: Sammensatt vismutmikstur, fortynnet. 15 mg vismutsubnitrat (tilsvarende ca. 12 mg vismutoksid) per ml. (Dette tilsvarer 1 del sammensatt vismutmikstur pluss 3 deler vann.)

L12.3.4 Prostaglandinanalog for forebygging av ulcus

L12.3.4.1 Misoprostol

Egenskaper

Syntetisk prostaglandin E₁-analog som hemmer syresekresjonen og stimulerer ventrikkelslimhinnens beskyttelsesmekanismer. Fremmer tilheling av duodenal og ventrikkkelsår. Forebygger ventrikkel- og duodenalsår ved samtidig behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Farmakokinetikk

Rask absorpsjon, maksimal plasmakonsentrasjon innen 30 minutter. Plasmahalveringstid 20-30 minutter.

Indikasjoner

Forebyggelse av ventrikkel- og duodenalsår ved samtidig behandling med NSAID hos pasienter med legemiddelrelaterte sår i anamnesen. Brukes til medikamentell abort sammen med mifeproston (se  T15.2.2 Induksjon av fødsel).

Dosering og administrasjon

0,2 mg × 2-4. Tas umiddelbart etter måltid, sammen med det NSAID som benyttes. Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon bør dosen reduseres.

Bivirkninger

Diaré forekommer hos 10-30 % av pasientene. Denne tendensen reduseres om midlet tas umiddelbart etter måltid og er ofte forbigående. Hodepine forekommer. Mer sjeldne er uteruskramper og menstruasjonsforstyrrelser.

Graviditet, amming

Risiko for abort. Kan gi uteruskontraksjoner. Det foreligger holdepunkter for at prostaglandiner (spesielt misoprostol) kan gi misdannelser ved mislykkede forsøk på abort, sannsynligvis pga. vaskulære effekter.

Bruk bør begrenses til det minimale ved amming. Diaré har blitt rapportert hos brysternærte barn. Kan muligens lette melkeutdrivelsen.

Forsiktighetsregler

Kvinner i fertil alder skal bruke tilfredsstillende antikonsepsjon.

Kontraindikasjoner

Graviditet.

Informasjon

Om forsiktighetsregler og kontraindikasjoner.

Kombinasjoner, se

 L17.1.1.6 Diklofenak-misoprostol.