L1.5 Midler mot protozoer

L1.5.1 Antimalariamidler

Se også  L1.2.7.1 Doksycyklin.

Graviditet, amming

Selv om flere antimalariamidler kan være teratogene, er malaria forbundet med stor risiko for fosteret. Gravide som ikke kan unngå opphold i malariaområder, må gis profylakse og oppstått malaria skal behandles med full intensitet.

De fleste antimalariamidlene har lang plasmahalveringstid og vil akkumuleres i morsmelk etter gjentatt dosering. Barnet oppnår allikevel ikke malariaprofylakse gjennom morsmelken når mor ammer og bruker antimalariamidler. Barnet bør observeres for bivirkninger.

L1.5.1.1 Klorokin/hydroksyklorokin

Egenskaper

Påvirker malariaprotozoene i erytrocyttfasen. Klorokin og hydroksyklorokin er klinisk ekvivalente i malariasammenheng, men klorokin foretrekkes ofte.

Klorokin/hydroksyklorokin brukes også ved revmatoid artritt (se  +). Mekanismen bak den terapeutiske effekten ved revmatiske sykdommer er ukjent.

Farmakokinetikk

Rask og nesten fullstendig absorpsjon fra gastrointestinaltractus. Har sterk vevsaffinitet og langsom eliminasjon. Plasmahalveringstiden er doseavhengig (metningskinetikk - ca. 3 døgn etter en dose på 250 mg og ca. 13 døgn etter 1000 mg). Midlene utskilles renalt (ca. 50 % uendret), men langsomt. Det er ikke nødvendig å redusere dosen (selv ved langvarig behandling) før kreatininclearance er under 10 ml/minutt. Utskillelsen kan økes ved surgjøring av urinen.

Indikasjoner

• Malaria, terapi og profylakse.
  
• Revmatoid artritt (RA), lupus erythematosus, lysdermatoser.
  Hydroksyklorokin/klorokin brukes ofte i tilfeller av RA med lupusliknende trekk, ved atypiske varianter av RA, og er ofte førstevalg blant DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) ved relativt milde sykdomsformer. Brukes også ved milde former av systemisk lupus erythematosus hvor hud- og leddaffeksjon dominerer og ved Sjögrens syndrom.
  

Dosering og administrasjon

Som malariaprofylakse tas en dose uken før avreisen, deretter en dose i uken under hele oppholdet og 4 uker etter at man har forlatt malariaendemisk område fordi midlet påvirker parasittene også når de er inne i erytrocyttene (se også proguanil).

Klorokin bør tas til maten og bør ikke tygges (pga. den bitre smaken). Til småbarn gis tabletten gjerne i en skje syltetøy e.l. (Ercoquin 25 mg er velegnet til barn.)

Dosering (NB! Angitt i mg base):

1. Malariaprofylakse:
   
   • Voksne:
     
     • < 90 kg og barn > 12 år: ca. 300 mg (2 tabletter) per uke.
       
     • > 90 kg: ca. 450 mg (3 tabletter) per uke eller 300 mg (2 tabletter) hver 5. dag.
       
   • Barn: 5 mg/kg kroppsvekt per uke.
     
2. Terapeutisk (benign (P. vivax, P. ovale, P. malaria) og potensiell malign (P. falciparum), antatt klorokinfølsom malaria med ukomplisert forløp):
   
   • Voksne: Straks ca. 600 mg (4 tabletter). Etter 6 timer ytterligere 300 mg (2 tabletter). De følgende 2 dager gis daglig 300 mg. Total dose: 1500 mg (10 tabletter).
     
   • Barn: Straks 10 mg/kg kroppsvekt, og etter 6 timer, ytterligere 5 mg/kg. De følgende 2 dager gis daglig 5 mg/kg. Totaldose 25 mg/kg kroppsvekt.
     
3. Revmatoid artritt (som DMARD): Individuell. Er man usikker på effekten, kan preparatet forsøksvis seponeres etter 4-6 måneder. Til barn, oftest også til voksne, er hydroksyklorokin å foretrekke pga. lavere toksisitet.
   

Bivirkninger

Alvorlige bivirkninger er meget uvanlig ved den relativt lave doseringen som brukes for malariaprofylakse og -terapi, men nevrologiske komplikasjoner er observert.

Øyeforandringer: Akkomodasjonsproblemer opptrer ofte de første timene etter inntak. Unngås ved å ta midlet til kveldsmaten, da problemene som regel er over neste morgen. Reversibel fordunkling av hornhinnen. Ved kontinuerlig klorokinprofylakse i mer enn 6-7 år kan det i sjeldne tilfeller oppstå en irreversibel retinopati. Man anbefaler derfor noen måneders avbrudd i legemiddelinntaket med 2-4 års mellomrom. Spesiell forsiktighet ved langvarig bruk til personer over 60 år. Gastrointestinalt ubehag kan reduseres ved å ta tablettene til maten. Kløe er vanlig blant personer med afrikansk avstamning.

Interaksjoner

Se G6 Klorokin og hydroksyklorokin.

Graviditet, amming

Se  L1.5.1 Antimalariamidler. Trolig liten eller ingen risiko ved doser som er vanlige ved malariaprofylakse, i alle deler av svangerskapet. Enkelte rapporter om cochleo-vestibulær skade og retinopati ved høyere doser som brukes ved revmatologiske tilstander. Overgang til morsmelk er høy (klorokin).

Forsiktighetsregler

Bør gis med forsiktighet til personer med hjertesykdom pga. en viss kardiodepressiv effekt (se kinin/meflokin).

Kontraindikasjoner

Klorokin-/ kinin-/kinidinoverømfintlighet, psoriasis, porfyri, retinaforandringer uansett etiologi, epilepsi og hørselsreduksjon.

L1.5.1.2 Proguanil

Egenskaper

Proguanil er virkningsmessig beslektet med pyrimetamin. Det utøver sin hovedvirkning via metabolitten cykloguanil som er en dihydrofolatreduktasehemmer. Proguanil virker på sporozoittene før de når erytrocyttene. Resistensproblemene synes noe mindre uttalt enn ved pyrimetamin, men kryssresistens forekommer.

Farmakokinetikk

Maksimal serumkonsentrasjon oppnås 4-5 timer etter peroralt inntak. Plasmahalveringstiden for proguanil/cykloguanil er ca. 20 timer. Av den absorberte mengde utskilles 40-60 % i urinen og 10 % i avføring.

Indikasjon

Malariaprofylakse. Anbefales ikke til behandling av akutt malaria.

Dosering

Brukes profylaktisk som oftest sammen med klorokin. Proguanil virker på parasittene de første dagene etter et infisert myggstikk, før de når erytrocyttene, og det har liten hensikt å fortsette den daglige proguanilprofylaksen i mer enn en uke etter opphold i endemisk område (i motsetning til klorokin).

Tas daglig. Senest fra 24 timer før ankomst til malariaendemisk område og minst 4 dager etter at man har forlatt det.

• Voksne:
  
  • < 90 kg og barn > 12 år: 100-200 mg.
    
  • > 90 kg: 200-300 mg.
    
• Barn:
  
  • 4 uker - 1 år: 25 mg
    
  • 1-4 år: 50 mg
    
  • 5-8 år: 100 mg
    
  • 9-12 år: 150 mg
    

Bivirkninger

Ytterst sjeldne ved aktuell dosering. Håravfall og munnsår forekommer, dosereduksjon til ca. 100 mg daglig minsker bivirkningsfrekvensen. I områder med delvis resistens, bør man være oppmerksom på at effekten da også kan reduseres. Hematologiske bivirkninger er rapportert hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

Interaksjoner

Se G6 Proguanil.

Graviditet, amming

Se  L1.5.1 Antimalariamidler. Ingen holdepunkter for skadelige effekter ved bruk under graviditeten. Passerer over i morsmelk, men risiko for farmakolgiske effekter på barnet ansees som liten ved profylaktiske doser.

Forsiktighetsregler

Brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

L1.5.1.3 Proguanil-atovakvon

Se  L1.5.1.2 Proguanil og  L1.5.3.1 Atovakvon.

Egenskaper

Atovakon hemmer elektrontransportkjeden i parasittens mitokondrier. Proguanil hemmer via sin hovedmetabolitt cykloguanil syntesen av deoksytymidylat hos parasitten. Disse to mekanismene antas å være hovedforklaringen på synergien man ser ved kombinasjonen av de to virkestoffene.

Fordi proguanil virker på sporozoittfasen før parasitten når de røde blodlegemene, kan profylakse med dette middelet avsluttes en uke etter at man har forlatt malariaområdet.

Farmakokinetikk

Det er ingen farmakokinetiske interaksjoner mellom de to virkestoffene ved anbefalt dosering. Atovakvon er lipofilt med lav vannløslighet, og biotilgjengeligheten varierer mellom individer. Fettholdig mat øker absorbsjonen av atovakvon.

Indikasjoner

Behandling av akutt, ukomplisert malaria forårsaket av Plasmodium falciparum.

Dosering og administrasjon

Bør tas sammen med mat.

1. Behandling:
   
   • Voksne og barn > 40 kg: 4 tabletter (400 mg proguanil, 1000 mg atovakvon) en gang daglig i 3 dager.
     
   • Barn:
     
     • 11-20 kg: 1 tablett (100 mg proguanil, 250 mg atovakvon) en gang daglig i 3 dager.
       
     • 21-30 kg: 2 tabletter en gang daglig i 3 dager.
       
     • 31-40 kg: 3 tabletter en gang daglig i 3 dager.
       
2. Profylakse: Voksne og barn > 40 kg: En tablett daglig fra og med 1-2 dager før man reiser inn i malariaområdet, til og med 7 dager etter at man forlater dette.
   

Bivirkninger

Se atovakvon ( +) og proguanil ( +). Få og milde bivirkninger av kombinasjonen ved de doser som brukes i behandling og til profylakse av malaria. Det er rapportert magesmerter, hodepine, anoreksi, kvalme, oppkast, diaré og hoste. Reversible forandringer i leverfunksjonsprøver uten kliniske symptomer.

Interaksjoner

Se G6 Atovakvon  og  Proguanil.

Forsiktighetsregler

Kombinasjonen proguanil-atokvakvon er ikke blitt undersøkt for behandling av cerebral malaria eller andre alvorlige manifestasjoner av komplisert malaria. Det har ofte vært observert residiv ved behandling av P. vivax-malaria. Absorpsjonen av atovakvon kan være redusert hos pasienter med diaré og oppkast, og forekomst av parasitter i blodet bør derfor overvåkes nøye hos disse pasientene. Alternativ behandling bør overveies.

Kontraindikasjoner

Kjent overfølsomhet for atovakvon, proguanil eller øvrige innholdsstoffer i preparatet.

L1.5.1.4 Pyrimetamin-sulfadoksin

Egenskaper

Pyrimetamin hemmer enzymet dihydrofolatreduktase hos malariaplasmodiene. Effekten øker ved å kombinere pyrimetamin med et sulfonamid eller sulfon. Pyrimetamin-sulfadoksin ble tidligere brukt profylaktisk i områder med utbredt resistens mot klorokin, men er nå stort sett erstattet av kombinasjonen klorokin-proguanil eller meflokin. P. falciparum parasitter som er resistente, er utbredt i Sørøst-Asia og i mindre grad i Øst- og Sentral-Afrika.

Farmakokinetikk

Sulfadoksin er et langtidsvirkende sulfonamid, plasmahalveringstid ca. 8 døgn. Pyrimetaminets plasmahalveringstid ca. 4 døgn. Sulfadoksin elimineres vesentlig ved metabolisme i leveren (acetyleres) og en mindre del utskilles uforandret i urinen.

Indikasjoner

Profylakse og behandling av malaria.

Dosering

1. Profylakse:
   
   • Voksne: 1 tablett (0,5 g sulfadoksin, 25 mg pyrimetamin) per uke.
     
   • Barn:
     
     • 1-4 år: 1/4 tablett
       
     • 4-8 år: 1/2 tablett
       
     • 9-12 år: 3/4 tablett per uke
       
2. Terapeutisk (mistenkt klorokinresistent, potensiell malign malaria med ukomplisert forløp, som engangsdose):
   
   • Voksne: 3 tabletter (1,5 g sulfadoksin, 75 mg pyrimetamin).
     
   • Barn:
     
     • l-4 år: 1/2 tablett
       
     • 5-8 år: 1 tablett
       
     • 9-12 år: 2 tabletter
       

Bivirkninger

Sulfadoksin, se sulfonamider  +. Alvorlig sulfonamidrelaterte bivirkniger (Stevens-Johnsons syndrom bl.a.) er rapportert ved bruk av kombinasjonen. Pyrimetamin er en folatantagonist. Dihydrofolatreduktasen i protozoene er betydelig mer følsom for pyrimetamin enn tilsvarende enzym i humane celler. Alvorlige bivirkninger pga. hemmet folinsyremetabolisme er hittil ikke rapportert ved terapeutisk bruk.

Interaksjoner

Se G6   og Sulfonamider.

Graviditet, amming

Se  L1.5.1 Antimalariamidler. Ingen holdepunkter for teratogen effekt eller andre skadelige effekter ved bruk under graviditet. Folsyretilskudd anbefales. Det er ikke påvist teratogene effekter med sulfonamider. Det er vanlig å anbefale forsiktighet ved bruk i siste trimester pga. risiko for hyperbilirubinemi og kjerneikterus hos den nyfødte, selv om risikoen synes å være nokså teoretisk.

Overgang til morsmelk av pyrimetamin er høy. Unngå samtidig bruk av annen folatantagonist under amming. Overgang av sulfonamider til morsmelk er liten til moderat. Kontraindisert hos premature eller syke barn, eller ved ikterus.

Kontraindikasjoner

Sulfonamidallergi er en absolutt kontraindikasjon.

L1.5.1.5 Primakin

Egenskaper

Likner kjemisk på klorokin. Primakin virker hovedsakelig på plasmodier i levervev og på de seksuelt differensierte formene (gametocyttene) i blodet.

Farmakokinetikk

Midlet absorberes godt fra tarmtractus, og i kroppen blir det metabolisert til en rekke aktive substanser.

Indikasjoner

Etterbehandling av benign malaria (P. vivax, P. ovale eller P. malariae) hos pasienter som først har vært behandlet med klorokin.

Dosering

(NB! Angitt i mg base): Terapeutisk (benign malaria, etterbehandling):

• Voksne: 15 mg/døgn.
  
• Barn: 0,25 mg/kg kroppsvekt/døgn.
  

Behandlingstid: 14 dager. I enkelte tilfeller finnes en delvis resistens mot primakin. Ved nye tilbakefall kan man oppnå effekt ved å gi 22,5 eller 30 mg per døgn i 14 dager.

Bivirkninger

Som flere andre legemidler, bl.a. sulfonamider, kan primakin utløse akutt hemolytisk anemi hos pasienter med hereditær glukose-6-fosfat-dehydrogenasemangel (forekommer hos befolkningen i Afrika, rundt Middelhavet og i deler av Asia (bl.a. Afghanistan), men er sjelden hos nord-europeere). Andre bivirkninger er kvalme, brekninger og methemoglobinemi (doseavhengig) og levkopeni.

Interaksjoner

Se G6  Primakin.

Graviditet, amming

Se  L1.5.1 Antimalariamidler. Kan gi intravaskulær hemolyse hos personer med glukose-6-fosfat-dehydrogenasemangel og skal derfor ikke benyttes av gravide. Disse skal ha klorokinprofylakse (ev. behandling) under graviditeten og få primakin etter fødselen. Opplysninger vedrørende primakin og amming mangler.

Forsiktighetsregler

Primakin kan gi hemolyse hos mennesker med glukose-6-fosfat-dehydrogenasemangel, helst ved høye doser (30 mg/døgn eller mer). Urinen bør observeres og sjekkes for hemoglobin. Hb, LD og bilirubin bør sjekkes 1-2 døgn etter behandlingsstart.

Kontraindikasjoner

Primakin er kontraindisert hos akutt syke pasienter med tendens til levkopeni, f.eks. aktive former av revmatoid artritt og lupus erythematosus. Bør heller ikke brukes sammen med andre midler som kan gi hemolyse eller beinmargsdepresjon.

L1.5.1.6 Kinin

Egenskaper

Kinin er det eldste av alle antimalariamidler. Pga. falciparum parasittenes resistensutvikling, bl.a. overfor klorokin, har midlet nå fått fornyet interesse. Det er fortsatt god følsomhet for kinin over det meste av verden. Midlet virker ved å hemme nukleinsyresyntesen.

Farmakokinetikk

Kinin metaboliseres og utskilles raskt. Bør doseres 2-3 ganger daglig, om mulig peroralt.

Indikasjon

Alvorlig falciparum malaria og mistanke om klorokinresistens. Alltid ved cerebral malaria, og da innledningsvis alltid i.v.

Dosering

Terapeutisk.

1. Peroralt (potensiell malign malaria, ukomplisert forløp):
   
   • Voksne: 600 mg × 3 i 10-14 dager.
     
   • Barn: 10 mg/kg kroppsvekt × 3 i 10 dager.
     
2. Intravenøst (malign malaria, komplisert forløp. Bør overvåkes i intensivavdeling):
   
   • Voksne: 1200 mg (20 mg/kg kroppsvekt) i 500 ml glukose (50 mg/ml) infundert over 2-4 timer som metningsdose. Høyeste metningsdose kreves ved alvorlige tilfeller av multiresistent malaria. Deretter 600 mg (10 mg/kg) med 8 timers mellomrom til pasienten kan ta peroral medikasjon. Maksimal døgndose bør ikke overstige 1800 mg for normalt store voksne. Ved lever- og/eller nyresvikt og fortsatt behov for i.v. behandling utover 2-3 døgn, reduseres infusjonsdosen til høyst 7,5 mg/kg kroppsvekt, og døgndosen reduseres tilsvarende (maksimalt 1350 mg).
     
   • Barn: Behandlingen innledes med 10 mg/kg kroppsvekt som langsom i.v. infusjon over 2-4 timer. Dosen kan gjentas hver 8. time.
     
   Så snart pasientens tilstand tillater det, bør man gå over til peroral behandling, enten med kinin eller meflokin (NB! meflokin tidligst 12 timer etter siste kinindose) med ev. tillegg av tetracykliner.
   

Bivirkninger

Hypoglykemi, gastrointestinale besvær (ofte en følge av overdosering), feber, utslett, trombocytopeni, hemolytisk anemi og anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Såkalt cinchonisme (reversibel øresus, svimmelhet, kvalme, hodepine etc.) forekommer, som regel også ved vanlig dosering. Pasientene bør informeres om dette på forhånd.

Kinin har kardiodepressiv effekt. For hurtig infusjon kan resultere i arytmier, hypotensjon og akutt sirkulasjonssvikt, ikke minst hos småbarn.

Interaksjoner

Se G6 Kinin.

Graviditet, amming

Se  L1.5.1 Antimalariamidler. Brukt i toksiske doser har kinin gitt forsterskade, inkludert defekter i øye og øre. Neppe teratogent i terapeutiske doser, men bør helst unngås ved graviditet. Overgang til morsmelk er moderat. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Om det skulle bli aktuelt å gå fra meflokin til kinin, må man være spesielt varsom pga. meflokins lange plasmahalveringstid. Pasienten bør da overvåkes med EKG. Meflokin bør ikke gis før 12 timer etter siste kinindose.

Kontraindikasjoner

Myasthenia gravis, bronkial astma, hyperkalemi, AV-blokk og kardiodepressive legemidler.

L1.5.1.7 Meflokin

Egenskaper

Oralt kinolinderivat, foreløpig med effekt også mot klorokinresistente malariaparasitter bortsett fra enkelte multiresistente stammer. Bare effektivt mot parasitter i blodet. Rask resistensutvikling kan ventes ved ukritisk bruk.

Farmakokinetikk

Maksimal plasmakonsentrasjon 6 timer etter inntak. Plasmahalveringstid ca. 21 dager. Utskilles i galle og feces.

Indikasjoner

Midlet er i hovedsak reservert for behandling av pasienter fra områder med utbredt forekomst av klorokinresistente parasitter. Ved lengre tids opphold i områder med mye klorokinresistens kan meflokin også være aktuelt som profylakse eller som reserve for ev. selvbehandling.

Dosering

1. Terapeutisk (mistenkt klorokinresistent malaria falciparum, potensiell malign malaria):
   
   • Voksne: Initialt 750 mg (3 tabletter), videre etter 6-8 timer 500 mg (2 tabletter) og for pasienter over 60 kg etter ytterligere 6-8 timer 250 mg (1 tablett). Total kurativ dose for voksne 1250-1500 mg.
     Som beredskapspakke anbefales bare 1000 mg (4 tabletter) til voksne pga. bivirkningsfaren ved høy dosering: 750 mg (3 tabletter), deretter 250 mg etter 6-8 timer.
     
   • Barn: 20 mg/kg kroppsvekt som engangsdose. Anbefales ikke til barn under 3 måneder.
     Beredskapspakke til barn: 15 mg/kg som engangsdose.
     
2. Profylakse:
   
   • Voksne (over 45 kg): 250 mg (1 tablett) per uke.
     
   • Barn:
     
     • 5-15 kg: 62,5 mg (1/4 tablett)
       
     • 16-24 kg: 125 mg (1/2 tablett)
       
     • 25-35 kg: 187,5 mg (3/4 tablett)
       

Bivirkninger

Svimmelhet, kardiodepressivitet, koordinasjonsforstyrrelser, kvalme, oppkast og annet gastrointestinalt ubehag og utslett kan forekomme, dessuten mareritt, søvnløshet og psykiske forandringer f.eks. depresjon og psykoser. Bivirkningene er doseavhengige. Ved høye doser øker faren for kramper hos epileptikere.

Interaksjoner

Se G6 Meflokin.

Graviditet, amming

Se  L1.5.1 Antimalariamidler. Tilgjengelige data tyder på liten eller ingen teratogen risiko, men enkelte studier har vist lett overhyppighet av spontanabort i første trimester. Om mulig bør alternativ profylakse og behandling benyttes. Man er tilbakeholdende med å anbefale bruk i første trimester og fraråder graviditet i 3 måneder etter bruk av meflokin (lang plasmahalveringstid).

Overgang til morsmelk er moderat. Alternative antimalariamidler bør brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Må ikke gis før 12 timer etter siste kinindose. Forsiktighet til personer med hjertesykdom, spesielt hvor det er forlenget QT-tid og til personer som bruker kardiodepressive legemidler (betareseptorantagonister etc.).

Personer som i sitt arbeid er avhengig av en nøyaktig koordinasjonsevne i sitt arbeid f.eks. piloter, bør sykemeldes i 2-3 uker hvis de behandles med meflokin.

L1.5.1.8 Artemeter-lumefantrin

Egenskaper

Består av kombinasjonen artemeter og lumefantrin som har synergisk antimalariaeffekt.

Farmakokinetikk

Artemeter absorberes forholdsvis raskt, og maksimal plasmakonsentrasjon nås etter ca. to timer. Absorpsjonen av lumefantrin starter etter en lag-tid på opp til to timer, med maksimal konsentrasjon etter 6-8 timer. Mat øker absorpsjonen av både artemeter og lumefantrin. Begge bindes i sterk grad til humane serumproteiner in vitro. Artemeter metaboliseres i stor grad ved førstepassasjemetabolisme til den biologisk aktive hovedmetabolitten dihydroartemisinin, via CYP3A4/5. Lumefantrin N-debutyleres hovedsakelig ved CYP3A4. Artemeter og hovedmetabolitten elimineres raskt fra plasma, med en halveringstid på ca. to timer. Lumefantrin elimineres svært langsomt, med halveringstid på to-tre dager hos friske frivillige og fire til seks dager hos pasienter med falciparum malaria.

Indikasjoner

Ukomplisert malaria hos pasienter 12 år og eldre.

Dosering og administrasjon

Startdose: Fire tabletter på én gang, etterfulgt av fire tabletter ved 8, 24, 36, 48 og 60 timer.

Bivirkninger

Vanligste rapporterte bivirkninger har vært: Hodepine, svimmelhet, abdominale smerter, anoreksi.

Graviditet, amming

Det foreligger ikke tilstrekkelige data om bruk ved graviditet. Artemeter har vist skadelig potensiale i dyreforsøk.

Kvinner som tar Riamet bør ikke amme så lenge behandlingen pågår eller i minst en uke etterpå (lang plasmahalveringstid).

Forsiktighetsregler

Brukes med forsiktighet hos pasienter med nyre- eller leverproblemer, elektrolyttforstyrrelse (særlig kalium og magnesium), hjertearytmier, hjertesvikt, bradykardi. Hos disse pasientene anbefales monitorering av EKG og s-kalium.

Kontraindikasjoner

Familiær historie med plutselig død, medfødte eller kliniske tilstander med forlenget QTc-intervall. Pasienter med tidligere symptomatisk hjertearytmi, bradykardi eller hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon, elektolyttforstyrrelser som hypokalemi eller hypomagnesemi.

Informasjon

Riamet tabletter skal tas til mat.

Svimmelhet og tretthet kan forekomme, og det må advares mot å kjøre bil eller betjene farlige maskiner under behandlingen.

L1.5.2 Midler mot amøbesykdom

Se også  L1.2.14.1 Metronidazol.

L1.5.2.1 Diloxanid

Egenskaper

Effektivt ved kronisk intestinal amøbiasis med bare cyster og ikke vegetative former av E. histolytica i feces.

Farmakokinetikk

Absorberes hurtig etter peroralt inntak. Skilles ut i feces og urin.

Indikasjoner

Intraluminal behandling av Entamøba histolytica etter fullført behandling av amøbiasis.

Dosering

7 mg/kg kroppsvekt × 3 i 10 dager.

Bivirkninger

Flatulens, kvalme, brekninger, pruritus, urtikaria.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler.

L1.5.3 Midler mot Pneumocystis carinii

Se også  L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol og  L1.2.12.5 Dapson.

L1.5.3.1 Atovakvon

Egenskaper

Atovakvon er en høygradig lipofil substans med lav vannløselighet, som tilhører gruppen naftokinoner. Alternativt middel mot Pneumcystis carinii, Toxoplasma gondii og Plasmodium species. Virker ved å hemme mitokondrie-elektrontransporten hos en rekke protozoer.

Farmakokinetikk

Atovakvon bindes nesten 100 % til plasmaproteiner. Distribusjonsvolum 0,62 ± 0,19 l/kg. Plasmahalveringstid 2-3 dager, utskilles uforandret (> 90 %) i feces, små mengder i urin (< 1 %). Biotilgjengeligheten er lav, øker 2-4 ganger ved samtidig matinntak, og det er store individuelle variasjoner. AIDS-pasienter oppnår kun en tredjedel til halvparten av konsentrasjonen ved plasmalikevekt sammenlignet med asymptomatiske HIV-bærere eller friske.

Indikasjon

Akutt behandling av mild til moderat P. carinii pneumoni (PCP) hos pasienter som er intolerante over annen etablert behandling.

Dosering og administrasjon

P. carinii pneumoni: 750 mg (3 tabletter) × 3 i 21 dager. Skal tas sammen med mat. Klinisk erfaring hos eldre og barn mangler.

Bivirkninger

Mest vanlig er utslett, kvalme, oppkast, diaré, hodepine, feber og søvnvansker. Økning i leverenzym-nivået og amylaseverdier, hyponatremi og anemi er observert hos enkelte pasienter.

Interaksjoner

Se G6  Atovakvon.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler. Dyreforsøk har vist embryotoksisk effekt. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Forsiktighetsregler

Diaré kan nedsette absorbsjonen av atovakvon. Erfaring fra pasienter med signifikant nedsatt lever- eller nyrefunksjon mangler. Rifampicin og metoklopramid bør ikke tas sammen med atovakvon (se interaksjoner).

Kontraindikasjoner

Kjent overfølsomhet overfor noen av innholdsstoffene.

L1.5.3.2 Pentamidin

Egenskaper

Antiprotozomiddel som virker på Pneumocystis carinii. Sannsynligvis flere angrepspunkter i protozoenes stoffskifte.

Farmakokinetikk

Gitt parenteralt er plasmahalveringstiden 6-9 timer. V

ed inhalasjon blir bare en ubetydelig del absorbert.

Indikasjon

Behandling og profylakse av P. carinii.

Dosering

1. Behandling av P. carinii-pneumoni: 4 mg/kg kroppsvekt daglig, langsom i.v. infusjon (2-4 timer).
   
2. Profylakse: Inhalasjon av 300 mg hver måned eller 150 mg hver 14. dag. Se for øvrig spesiallitteratur. Primærprofylakse mot P. carinii-pneumoni skal være instituert på regionsykehus.
   

Bivirkninger

Opptil 50 % av pasientene får alvorlige bivirkninger (hypotensjon, hypoglykemi, nedsatt nyrefunksjon, levkopeni, trombocytopeni, anemi) ved parenteral tilførsel. Ved inhalasjon er bivirkningene sjeldnere og gjennomgående mindre alvorlige, men 2-5 % av pasientene avbryter pentamidinbehandlingen pga. bivirkninger. Mest vanlig er hoste, bronkospasme, smaksforandringer og uvelfølelse.

Graviditet, amming

Opplysninger vedrørende graviditet og overgang til morsmelk mangler. Amming er kontraindisert ved HIV-infeksjon hos mor.

Forsiktighetsregler

Ved parenteral tilførsel (langsom i.v. infusjon) må pasienten overvåkes og følges nøye både klinisk og laboratoriemessig (kreatinin, fullstendig blodstatus inkludert trombocytter, elektrolytter, blodsukker (fastende), leverstatus). Ved cerebrale symptomer bør blodsukker, serumkalsium og EKG kontrolleres. Bør ikke gis i.m. pga. fare for lokale bivirkninger (smerter, inflammasjon, steril abscess, muskelnekrose).

L1.5.3.3 Trimetreksat

Egenskaper

Middel mot Pneumocystis carinii. Som pyrimetamin og trimetoprim virker det ved å hemme enzymet dihydrofolatreduktase. Kan ha effekt når de andre midlene ikke virker.

Farmakokinetikk

Trimetreksat bindes i uttalt grad til plasmaproteiner (over 97 %). Plasmahalveringstiden viser store individuelle variasjoner. Det metaboliseres delvis i leveren og utskilles både i urin og i galle.

Indikasjon

Akuttbehandling av alvorlige P. carinii-pneumonier når trimetoprim-sulfametoksazol og pentamidin er kontraindisert.

Dosering

Voksne: 45 mg/m² (ca. 1,2 mg/kg) en gang daglig i 21 dager. Selv ved manglende terapisvar bør behandlingen pågå i minst 14 dager.

Bivirkninger

For trimetreksat er bivirkningsprofil og -insidens ikke klarlagt. Hematologiske, hepatologiske og nefrologiske bivirkninger er de mest alvorlige. Blodbildet, lever- og nyrefunksjonen må derfor følges nøye, og behandlingen bør avbrytes ved bestemte endringer i laboratorieverdiene (se pakningsvedlegg).

Graviditet, amming

Teratogent hos forsøksdyr. Klinisk erfaring mangler. Amming er kontraindisert ved HIV-infeksjon hos mor.

Forsiktighetsregler

For å redusere risikoen for hematologiske bivirkninger må folinat alltid gis etter at trimetreksat er gitt. Andre midler med suppressiv effekt på beinmargen, som f.eks. zidovudin, bør seponeres under pågående trimetreksatbehandling.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet mot trimetreksat, trimetoprim og metotreksat. Midlet må gis med stor forsiktighet til pasienter med nedsatt beinmargs-, lever- eller nyrefunksjon. Risiko ved bruk hos barn er ukjent; bør derfor ikke gis til barn.