L1.3 Antimykotika

Antimykotika til systemisk bruk ( +): Amfotericin B ( +), caspofungin ( +), imidazol-/triazolderivater ( +) (flukonazol ( +), itrakonazol ( +), ketokonazol ( +), vorikonazol ( +)), terbinafin ( +).

Antimykotika til lokal bruk ( +): Imidazol-/triazolderivater ( +), ekonazol ( +), klotrimazol ( +), mikonazol ( +)) og nystatin ( +).

Mange sopparter kan gi sykdom hos mennesker. Mykoser deles vanligvis i overflatiske og systemiske. Dermatofyttene som angriper keratinholdig substans i hud, hår og negler, er dominerende som årsak til overflatiske mykoser. Pityrosporum ovale forårsaker pityriasis versicolor og flass. Som årsak til systemiske mykoser dominerer forskjellige Candida-arter (i Norge > 95 %), særlig C. albicans, sjelden Aspergillusarter og Cryptococcus neoformans.

Ved systemiske mykoser kan det være vanskelig å få isolert agens i blodkultur. Årsaken er at soppen infiltrerer vevet, men sjelden går over i blodbanen. Flere antimykotiske midler har et smalt terapeutisk vindu. Konsentrasjonsbestemmelse kan utføres, men gjøres sjelden.

Mange soppmidler påvirker oppbygningen av cellemembranen hos soppen, og mange metaboliseres av cytokrom P-450-systemet, noe som fører til at de ofte gir interaksjoner med andre legemidler som også metaboliseres over samme P-450-system.

Behandlingen av de fleste mykosene tar lang tid. Dette øker faren for resistensutvikling, ikke bare blant patogene sopparter, men ev. også hos andre ikke-patogene sopparter i eller på kroppen.

Langvarig behandling, fare for bivirkninger, interaksjoner og resistensutvikling gjør det viktig å velge riktig strategi i behandlingsopplegget. Selv om flere av de nye soppmidlene kan påvirke relativt banale, overfladiske mykoser, som f.eks. soppvaginitter, er det ikke sagt at de bør eller skal anvendes ved slike lidelser. Midler som kan ha effekt ved systemiske mykoser bør mest mulig være forbeholdt bruk ved disse tilstandene.

L1.3.1 Antimykotika til systemisk bruk

L1.3.1.1 Amfotericin B

Se  L1.3 Antimykotika.

Egenskaper

Amfotericin B har fungistatisk eller fungicid effekt avhengig av konsentrasjonen. Midlet binder seg til steroler i soppens cellevegg, noe som fører til endring i membranpermeabiliteten og lekkasje av celleinnhold.

Amfotericin B i liposomer (små fosfolipid«kuler») foreligger i to ulike preparater (Abelcet «Elan» og AmBisome «Gilead»). Når disse preparatene gis intravenøst, blir amfotericin B frigjort intracellulært etter endocytose. Preparatene er særlig beregnet på behandling av alvorlige Candida- eller Aspergillus-infeksjoner hos sterkt immunsvekkede pasienter eller pasienter med nedsatt nyrefunksjon hvor konvensjonell amfotericin B ansees kontraindisert pga. nyretoksisitet. De to liposompreparatene har forskjellig sammensetning og farmakokinetikk og doseres forskjellig. Erfaringsgrunnlaget er begrenset, og de begge er meget dyre. Det henvises til spesiallitteratur. I det følgende omtales vanlig amfotericin B (Fungizone «Bristol-Myers Squibb»).

Antimykotisk spektrum

De fleste stammene av Candida, Aspergillus og kryptokokker har MIC 1 mg/l eller lavere. Primært resistente stammer forekommer sjelden, men resistens kan utvikles under behandling.

Farmakokinetikk

Absorberes praktisk talt ikke fra mage-tarm-kanalen. Må gis som langsom i.v. infusjon for systemisk effekt. Ved vanlig dosering vil plasmakonsentrasjonen være mellom 0,5 og 2,5 mg/l. Midlet diffunderer dårlig ut i vev. En liten del gjenfinnes uendret i urinen. Plasmahalveringstiden synes ikke å avhenge av nyrefunksjonen.

Indikasjoner

Amfotericin B brukes først og fremst ved systemiske mykoser, men er også markedsført som sugetabletter for lokal behandling av oral candidiasis.

Dosering og administrasjon

1. I.v. infusjon (systemisk): 50 mg løses i 10 ml sterilt vann og rystes. Fortynnes med glukose infusjonsvæske 50 mg/ml (pH over 4,2) til 0,1 mg/ml. Dette gis langsomt i.v. Initialt gis ofte 0,05 mg/kg kroppsvekt for å teste pasientens toleranse. Dosene økes til maksimalt 1 mg/kg kroppsvekt per dag eller 1,5 mg/kg kroppsvekt hver annen dag (må ikke overskrides). NB! Ved livstruende soppinfeksjoner kan det være nødvendig å starte med full dose selv om pasienten får plagsomme bivirkninger.
   Det har vært vanlig å gi amfotericin B langsomt i.v. over 6 timer. Har pasienten innlagt sentralt venekateter, kan infusjonstiden kortes ned mot en time uten økning av bivirkningene (hodepine, kvalme, brekninger, stigning i plasmaurinstoff og kreatinin). Ved kraftige bivirkningsreaksjoner under infusjonen stanses denne ca. 15 minutter, ev. utsettes til neste dag. Behandlingen tas opp igjen med langsommere infusjon, ev. redusert dose. Tilberedningsprosedyren som finnes i pakningen, må følges.
   
2. Sugetabletter: 10 mg × 4 i 14 dager.
   

Bivirkninger

De fleste bivirkningene er doserelaterte. Ved systemisk tilførsel vil de fleste pasientene få bivirkninger før full terapeutisk dose er oppnådd. Feber, hodepine, kvalme, brekninger, magesmerte, hypokalemi, nevropati, anemi og nyreskade.

Interaksjoner

Se G6 Amfotericin B.

Graviditet, amming

Teratogene effekter er ikke rapportert. Generell toksisitet tilsier tilbakeholdenhet både ved graviditet og amming.

Forsiktighetsregler

Nyreskaden kan bli alvorlig og permanent ved store doser (over 5 g). Nyrefunksjonen må derfor kontrolleres jevnlig under behandlingen, og behandlingen må om nødvendig avbrytes ev. utsettes ved tegn på progressiv nyreskade.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for amfoterecin.

L1.3.1.2 Caspofungin

Se  L1.3 Antimykotika.

Egenskaper

Caspofungin representerer en helt ny klasse soppmidler, echinocandiner (ofte forkortet til candiner), som hovedsakelig virker ved å hemme det enzymet som fører til dannelse av glukan i soppens cellevegg. De nydannede soppcellene sprenges pga. sitt høye intracellulære osmotiske trykk. Candiner har således en fungicid effekt.

Antimykotisk spektrum

Caspofungin virker på mange ulike sopparter og har også en viss effekt på Pneumocystis carinii. Adekvat klinisk dokumentasjon mangler ved andre infeksjoner enn aspergillose og selv her er den meget liten.

Farmakokinetikk

Caspofungin bindes i uttalt grad til albumin (over 95 %), distribusjonsvolumet er usikkert. Det omdannes til (hovedsakelig) inaktive substanser. Caspofungin og dets metabolitter har en komplisert farmakokinetikk som ennå ikke er helt klarlagt.

Indikasjon

Caspofungin er bare godkjent til bruk i behandling av invasiv aspergillose hos voksne pasienter som ikke responderer eller ikke tåler amfotericin B eller itrakonazol. Midlet bør bare brukes av leger med erfaring i å behandle invasive soppinfeksjoner.

Dosering og administrasjon

Caspofungin kan bare gis intravenøst - og da som en langsom infusjon. Caspofungin er ustabilt i alle oppløsningsvæsker som inneholder glukose. Midlet må ikke infunderes samtidig med andre legemidler, da data ang. blandbarhet mangler.

Vanlig dosering til voksne er 70 mg første dag, deretter 50 mg daglig. Hos pasienter over 80 kg anbefales 70 mg som daglig vedlikeholdsdose. Det anbefales at behandlingen fortsetter i minst en uke etter symptomfrihet. Erfaringsgrunnlaget hos pasienter over 65 år er meget lite. Midlet er ikke godkjent til barn.

Bivirkninger

Da erfaringsgrunnlaget er lite, er det vanskelig å si om rapporterte bivirkninger skyldes caspofungin eller pasientens alvorlige grunnsykdom. Tromboflebitt, hudutslett og feber rapporteres relativt hyppig, likeens kvalme og oppkast. Stigning av leverenzymene (ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase), nøytropeni, eosinofili, trombocytopeni, anafylaksi og lungeødem er også rapportert.

Interaksjoner

Se G6 Caspofungin  +.

Graviditet, amming

Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se antimykotika. Opplysninger om bruk under amming mangler.

Forsiktighetsregler

Da erfaringsgrunnlaget er meget lite, bør caspofungin være «unntaksmedisinen til unntakspasienten». Erfaringsgrunnlaget for lenger tids bruk enn 14 dager er meget lite. Pasientene bør følges nøye (blodceller, leverenzymer), spesielt hvis midlet gis sammen med ciklosporin A. Det må ikke infunderes sammen med andre legemidler eller blandes med væsker som inneholder glukose. Infusjonsvæsken bør gis umiddelbart etter utblanding.

Ved moderat nedsatt leverfunksjon bør dosen reduseres, og midlet bør ikke gis til pasienter med alvorlig leversykdom. Casopofungin fjernes ikke ved hemodialyse.

Kontraindikasjoner

Kjent allergi for caspofungin, leversvikt.

L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk)

Flukonazol ( +), itrakonazol ( +), ketokonazol ( +), vorikonazol ( +)

Se  L1.3 Antimykotika.

Egenskaper

Av de syv imidazol-/triazolderivatene som er på markedet, kan fire (flukonazol, itrakonasol, ketokonazol, vorikonazol) gis peroralt (flukonazol og vorikonazol også parenteralt). Ekonazol, klotrimazol og mikonazol brukes bare lokalt. Alle midlene virker ved å hemme syntesen av soppenes cellemembran, denne blir defekt og soppcellen dør. De forskjellige midlene har noe forskjellig antimykotisk spektrum. Resistensutvikling forekommer, og det er også en viss kryssresistens mellom de forskjellige derivatene. Forskjeller i antimykotisk spektrum og fare for resistensutvikling, sammen med forskjeller i farmakokinetikk og bivirkningsprofil gjør at det er viktig at hvert middel finner sitt optimale bruksområde.

Det er viktig å merke seg at alle imidazol-/triazolderivater kan virke hemmende på pasientens egen steroidproduksjon og at de alle blir metabolisert i leveren.

L1.3.1.3.1 Flukonazol

Se  L1.3 Antimykotika og  L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk).

Egenskaper

Flukonazol har fungistatisk effekt ved å hemme soppens ergosterolsyntese, hvilket fører til defekter i celleveggen. Flukonazol er kjemisk nært beslektet med de egentlige imidazolderivatene, men har en kraftigere antimykotisk effekt og er derfor blitt godkjent til behandling av systemiske soppinfeksjoner.

Resistensutvikling mot flukonazol er påvist. Da flukonazol er ett av meget få midler med god klinisk effekt ved visse alvorlige soppinfeksjoner, er det viktig at det bare brukes på strenge indikasjoner. (Preparatet er også meget dyrt.)

Antimykotisk spektrum

De fleste stammer av Candida og kryptokokker er vanligvis følsomme for flukonazol.

Farmakokinetikk

Gitt peroralt absorberes flukonazol meget bra (over 90%), penetrerer til de fleste vevsvæsker, også cerebrospinalvæsken og metaboliseres lite i kroppen. Utskilles hovedsakelig gjennom nyrene. Plasmahalveringstiden er ca. 30 timer.

Indikasjoner

Candidavaginitt resistent mot annen behandling. Systemiske og invasive candidainfeksjoner inkludert candidaøsofagitt. Oral candidiasis hos immunkompromitterte. Kryptokokkmeningitt.

Dosering og administrasjon

Voksne:

1. Kryptokokkmeningitt: Initialt 400 mg, deretter 200-400 mg daglig i minst 6-8 uker; residivprofylakse 150-200 mg daglig.
   
2. Systemiske og invasive candidainfeksjoner: Initialt 400 mg, deretter 200 mg daglig til klinisk respons. Dobling av dosen ved manglende klinisk respons.
   
3. Oral candidiasis og candidaøsofagitt, særlig hos immunkompromitterte: 50-100 mg daglig i 2-4 uker.
   
4. Candidavaginitt resistent mot annen behandling: 150 mg som engangsdose, ev. tillegg av 50 mg daglig i en uke dersom effekt ikke oppnås.
   

Dosering og varighet av behandlingen er avhengig av hvilken soppart som gir infeksjon og hvor denne er lokalisert. Absorpsjonen er så god at midlet vanligvis kan gis peroralt. Ved i.v. infusjon bør infusjonshastigheten ikke overskride 10 mg/minutt. Redusert dosering ved nyresvikt (kreatininclearance under 40 ml/minutt).

Barn, se spesiallitteratur.

Bivirkninger

Gastrointestinale bivirkninger som kvalme, smerter, flatulens og diaré er de vanligste, fulgt av symptomer fra hud (utslett, kløe) og økning i transaminaser og alkalisk fosfatase. Bivirkningene er sjelden så alvorlige at behandlingen må avbrytes. Reversibel leveraffeksjon er rapportert.

Interaksjoner

Se G6 Antimykotika, imidazol- og triazolderivater.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Kasuistikker har reist mistanke om fosterskade ved langvarig bruk av høye doser (400 mg/dag eller høyere). Dyreforsøk har vist økt forekomst av intrauterin fosterdød og misdannelser. Bør bare brukes dersom alvorlige eller livstruende mykoser vurderes å innebære en større risiko. Det er ikke holdepunkter for at kortvarig bruk medfører noen risiko.

Overgang til morsmelk er høy. Kan brukes av ammende ved korttidsbehandling (< 14 dager).

Forsiktighetsregler

Pasienter som får hudutslett eller leverforandringer ved bruk av flukonazol, bør følges nøye. Midlet bør gis med forsiktighet til pasienter med nedsatt lever- eller nyrefunksjon.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet mot flukonazol.

L1.3.1.3.2 Itrakonazol

Se  L1.3 Antimykotika og  L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk).

Egenskaper

Itrakonazol er et imidazolliknende middel. Midlet virker fungicid ved å hemme enzymer i ergosterolsyntesen hvilket leder til defekter i celleveggen.

Farmakokinetikk

Gis peroralt, men biotilgjengeligheten viser store individuelle variasjoner. Proteinbindingen er meget høy, over 99 %. Det metaboliseres i leveren til en rekke metabolitter.

Indikasjoner

Candidavaginitt resistent mot lokal behandling.

Dosering og administrasjon

Ved vaginitt: 200 mg × 2 i 2 dager. Kapslene skal svelges hele og tas umiddelbart etter et måltid. Pasienter med akyli eller som behandles med syrenøytraliserende midler, bør ta preparatet sammen med sur drikke, f.eks. coladrikker.

Bivirkninger

Gastrointestinale bivirkninger er mest vanlig, særlig ved lenger tids bruk.

Interaksjoner

Se G6 Antimykotika, imidazol- og triazolderivater.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Dyreforsøk har vist embryotoksisk og teratogen effekt.

Overgang til morsmelk er liten. Liten sannsynlighet for absorpsjon av legemidlet fra barnets mage-tarm-tractus.

Forsiktighetsregler

Itrakonazol bør brukes med stor forsiktighet av pasienter med nedsatt lever- og nyrefunksjon, og pasienter som bruker andre legemidler som omdannes i leveren.

Kontraindikasjoner

Samtidig behandling med terfenadin eller cisaprid.

L1.3.1.3.3 Ketokonazol

Se  L1.3 Antimykotika og  L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk).

Egenskaper

Ketokonazol er et imidazolderivat. Virker fungistatisk ved å hemme ergosterolsyntesen som fører til defekter i celleveggen.

Antimykotisk spektrum

Candida er vanligvis følsom, men kan bli resistent. Dermatofytter kan være følsomme.

Farmakokinetikk

Ketokonazol absorberes fra mage-tarm-kanalen, men det er store individuelle forskjeller. Systemisk administrasjon av ketokonazol er et alternativ ved kroniske soppinfeksjoner, men bør pga. risiko for alvorlige bivirkninger bare brukes i unntakstilfeller der annen behandling ikke har ført frem.

Indikasjoner

• Systemisk: Soppinfeksjoner i hud, hår og negler der annen behandling ikke har ført frem.
  
• Lokalt: Seboroisk eksem, dermatitt og flass.
  
• Binyrebarkhyperfunksjon ved ektopisk ACTH-syndrom, sjeldnere ved barksvulster, se  T3.4.1.1 Cushings syndrom.
  

Dosering

1. Systemisk:
   
   • Voksne: 200 mg daglig.
     
   • Barn: 3-5 mg/kg kroppsvekt daglig.
     
2. Lokalt:
   
   • Krem: Påsmøres tynt og gnis godt inn 1-2 ganger daglig i ca. en måned, selv om symptomfrihet er oppnådd tidligere. (Soppen kan overleve.)
     
   • Sjampo: La sjampoen virke i 3-4 minutter før skylling. Gjentas 2 ganger ukentlig i 4 uker.
     

Bivirkninger

De alvorligste er knyttet til systemisk behandling, og den alvorligste er påvirkning av leverfunksjonen, enkelte ganger med fatal utgang. Påvirkning av endokrine funksjoner, særlig androgene, kan også forekomme, med gynekomasti, oligospermi, nedsatt libido osv. som følge. Ketokonazol hemmer steroidsyntesen i binyrebarken (relativt store doser). Gastrointestinale bivirkninger, som kvalme, brekninger, diaré er vanlige, men kan langt på vei unngås ved at tablettene tas i forbindelse med et måltid (noe som ikke reduserer absorpsjonen).

Interaksjoner

Se G6 Antimykotika, imidazol- og triazolderivater.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Har gitt fosterskade i dyreforsøk. Systemisk bruk bør unngås.

• Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er liten. Kan brukes av ammende ved korttidsbehandling (< 14 dager).
  
• Lokal bruk: Se fungicider til lokal bruk.
  

Forsiktighetsregler ved systemisk bruk

Bør ikke gis til pasienter med nedsatt leverfunksjon. Ved tegn på ikterus skal behandlingen stoppes. Leverenzymer (ASAT, ALAT) bør kontrolleres månedlig. Pasienter som får andre legemidler som metaboliseres i leveren, bør følges ekstra nøye. Bør unngås brukt hos menn med nedsatt spermiogenese.

Kontraindikasjoner

Akutt og kronisk leversykdom. Samtidig bruk av terfenadin eller cisaprid.

L1.3.1.3.4 Vorikonazol

Se  L1.3 Antimykotika og  L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk).

Egenskaper

Virker i likhet med andre imidazol-/triazolderivater ved å hemme ergosterolsyntesen, hvilket leder til defekter i soppcelleveggen.

Antimykotisk spektrum

Noe bredere enn de andre midlene i samme gruppe. Viktigst i norsk sammenheng er at det kan ha effekt mot Aspergillus- og Candidaarter. Soppstammer som er resistente mot flukonazol eller itrakonazol kan ha nedsatt følsomhet mot vorikonazol. Undersøkelse for kryssresistens anbefales.

Farmakokinetikk

Nær fullstendig absorpsjon etter peroralt inntak og høy biologisk tilgjengelighet. Denne senkes ved samtidig inntak av mat. Vorikonazol har høy distribusjon til vev.

Midlet metaboliseres og inaktiveres raskt i leveren (cytokrom P-450-enzymer). Det har en ikke-lineær farmakokinetikk pga. metning av metabolismen. Metabolismen viser også betydelig interindividuell variasjon. NB «slow metabolisers»!

Indikasjoner

Alvorlige infeksjoner forårsaket av Aspergillus eller Candida hos immunsvekkede pasienter når andre soppmidler ikke kan anvendes. Midlet bør bare brukes av leger med erfaring i behandling av invasive soppinfeksjoner.

Dosering

Se spesiallitteratur og SPC.

Bivirkninger

Da erfaringsgrunnlaget er lite, er det vanskelig å si om de rapporterte bivirkningene skyldes vorikonazol eller pasientens alvorlige grunnsykdom. De mest vanslige bivirkninger er synsforstyrrelser, feber, utslett, oppkast, diaré, hodepine, perifert ødem, magesmerter og endringer i leverfunksjoner.

Interaksjoner

Se G6 Antimykotika, imidazol- og triazolderivater  +.

Graviditet, amming

Erfaring med bruk hos gravide mangler. Dyreforsøk har vist fosterskadelig effekt. Graden av overgang til morsmelk er ikke kjent. Vorikonazol skal ikke brukes under amming.

Forsiktighetsregler

Både pga. bivirkningsprofil, mange interaksjoner og manglende erfaring ved bruk av midlet og at vi gjerne vil ha et imidazol-/triazolderivat i reserve til bruk ved invasive soppinfeksjoner, bør bruken av vorikonazol begrenses. Ved tegn på leverskade bør seponering overveies. Må ikke blandes med andre legemidler eller infusjonsvæsker enn de som er nevnt i preparatomtalen. Pasienten bør advares mot å kjøre bil og betjene maskiner pga. risiko for å utvikle synsforstyrrelser eller fotofobi (reversibelt) under behandlingen.

L1.3.1.4 Terbinafin

Se  L1.3 Antimykotika.

Egenskaper

Virker fungicid ved å interferere på sterolbiosyntesen. Finnes både til lokal og systemisk bruk.

Antimykotisk spektrum

Terbinafin virker på de fleste dermatofytter og candida.

Farmakokinetikk

Midlet er lipofilt og diffunderer til hudens keratinlag. Terapeutiske nivå finnes i stratum corneum og negler 2-3 måneder etter avsluttet peroral behandling. Omdannes til inaktive metabolitter som hovedsakelig utskilles via urinen.

Indikasjoner

• Peroralt: Dermatofyttinfeksjoner i hud og negler når lokalbehandling er uegnet eller ikke har gitt tilfredsstillende effekt.
  
• Krem: Dermatofytter, pityriasis versicolor og kutan candidiasis.
  

Dosering og administrasjon

1. Peroralt:
   
   • Voksne: 250 mg daglig i 4 uker for tinea i hodebunn og skjeggområdet, 2 uker for tinea på kroppen og i ansiktet, 2-4 uker for tinea i håndflater og fotsåler, 6 uker for tinea i fingerneglene og 12 uker for infeksjon i tånegler. Tablettene bør tas sammen med mat.
     
   • Barn bør ikke behandles systemisk.
     
2. Krem:
   
   • Voksne: Påsmøres 1-2 ganger daglig i 1-2 uker for tinea på kroppen, i lysken og mellom tærne og hudcandidiasis, i 2 uker for pityriasis versicolor og i 2-4 uker for fottinea.
     
   • Barn: Erfaring med lokalbehandling hos barn er meget begrenset.
     

Bivirkninger

• Peroralt: Smaksforstyrrelser, ev. tap av smakssans, vanligvis forbigående i løpet av noen uker etter seponering. Gastrointestinale plager og hudreaksjoner. Enkelttilfeller av alvorlige hudreaksjoner som toksisk epidermal nekrolyse og Stevens-Johnsons syndrom, er rapportert. Sykdommens relative ufarlighet må veies mot risiko for alvorlige hudreaksjoner.
  
• Krem: Rødme, kløe og stikkende følelse i huden.
  

Interaksjoner

Se G6 Terbinafin.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Peroral behandling bør unngås. Ved lokal behandling er systemisk absorpsjon liten. Ved bruk av tabletter er overgang til morsmelk minimal. Kan brukes av ammende med forsiktighet.

Forsiktighetsregler

Bør ikke gis til pasienter med nedsatt lever- og nyrefunksjon. Risikoen for interaksjon med andre legemidler som omdannes i leveren må alltid overveies. Tablettene må oppbevares beskyttet mot lys. Kremen må ikke komme i øynene.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Lever- og nyresvikt.

L1.3.2 Antimykotika til lokal bruk

L1.3.2.1 Imidazol-/triazolderivater (lokal bruk)

Ekonazol ( +), klotrimazol ( +), mikonazol ( +)

Se  L1.3 Antimykotika,  L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk) og  L1.3.1.3.3 Ketokonazol.

Egenskaper

Brukes til lokalbehandling. Fungicid effekt. Mikonazol og ekonazol hemmer ergosterolsyntesen på to ulike nivåer.

Antimykotisk spektrum

Midlene kan ha effekt både på dermatofytter og candida. I behandling av hudmykoser er langvarig bruk nødvendig, mens korttidsbruk er tilstrekkelig i behandling av vaginitter og vulvitter.

Indikasjoner

Indisert ved alle dermatomykoser forårsaket av dermatofytter, gjær, mugg- og andre sopparter. Ekonazol, klotrimazol og mikonazol dessuten ved vulvitter og vaginitter foråsaket av gjærsopp.

Bivirkninger

Ved bruk på huden kan det forekomme lokal irritasjon, men allergitendensen er liten. Ved vaginal applikasjon vil ca. 2 % av pasientene klage over kløe og ubehag.

Graviditet, amming

Ved lokal behandling er systemisk absorpsjon begrenset, og det foreligger ingen holdepunkter for skadelige effekter. Overgang til morsmelk av dermatologiske soppdrepende preparater applisert rundt brystknoppen er ikke studert. Se også enkeltmidlene, G8 Amming og legemidler.

Behandlingstid

• Vaginitter og vulvitter: Relativt kortvarig (1-2 uker).
  
• Hudmykoser: Vanligvis 3-4 uker.
  
• Hår- og neglemykoser: Lang tid og ofte nedslående terapiresultater.
  

L1.3.2.1.1 Ekonazol

Se  L1.3 Antimykotika og  L1.3.2.1 Imidazol-/triazolderivater (lokal bruk).

Dosering

• Hud (gel, krem, liniment, pudder). Appliseres på affiserte hudområder 1-2 ganger daglig i minst 3 uker. Fortsett gjerne i minst 2 uker etter oppnådd symptomfrihet.
  
• Vagitorier, vaginalkrem: Appliseres dypt i skjeden hver kveld i 2 uker (selv om symptomfrihet oppnås før).
  

Kombinasjoner, se:

 L3.7.4.2 Glukokortikoider, middels sterke,  Triamcinolon-ekonazol.

L1.3.2.1.2 Klotrimazol

Se  L1.3 Antimykotika og  L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk).

Dosering

• Hud (gel, krem, liniment, pudder): Appliseres på affiserte hudområder 1-2 ganger daglig i minst 3 uker. Fortsett gjerne i minst 2 uker etter oppnådd symptomfrihet.
  
• Vagitorier, vaginalkrem:
  
  • En gangs behandling: Et vagitorium à 500 mg eller 5 g (1 applikator) vaginalkrem à 100 mg/g (10 %) appliseres dypt i skjeden om kvelden. Behandlingen kan om nødvendig gjentas.
    
  • Ved flere dagers behandling benyttes vagitorier à 10 mg og vaginalkrem à 10 mg/g (1 %).
    

L1.3.2.1.3 Mikonazol

Se  L1.3 Antimykotika og  L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk).

Dosering

• Hud (gel, krem, liniment, pudder): Appliseres på affiserte hudområder 1-2 ganger daglig i minst 3 uker. Fortsett gjerne i minst 2 uker etter oppnådd symptomfrihet.
  
• Vagitorier. Et vagitorium dypt i skjeden hver kveld i 3 dager.
  

Kombinasjoner, se:

 L3.7.4.1 Glukokortikoider, milde,  Hydrokortison-mikonazol.

L1.3.2.2 Amorolfin

Se  L1.3 Antimykotika.

Egenskaper

Fungistatisk eller fungicid effekt ved å påvirke cellemembranen. Penetrerer lett huden og neglelakken diffunderer gjennom negleplaten.

Indikasjoner

Dermatomykoser og pityriasis versicolor. Neglelakk til onchomykoser forårsaket av dematofytter, gjær og muggarter.

Dosering

• Krem: Påsmøres en gang daglig om kvelden. Behandlingen fortsetter inntil symptomfrihet,vanligvis 2-3 uker, men opptil 6 uker kan være nødvendig.
  
• Neglelakk: Appliseres 1-2 ganger ukentlig. Vanlig behandlingstid er 6 måneder for fingernegler, 9-12 måneder for fotnegler.
  

Bivirkninger

Forbigående brennende følelse i negleområdet er rapportert i forbindelse med bruk av neglelakk. Enkelte tilfeller av hudirritasjon.

Graviditet, amming

Opplysninger mangler. Liten systemisk absorpsjon ved lokal bruk tilsier at risiko er liten. Bør ikke brukes på store hudoverflater eller under okklusjon. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Barn bør ikke behandles med amorolfin. Det bør ikke appliseres på store områder eller sår hud. Neglelakken inneholder metakrylat som er et kjent kontaktallergen.

Kontraindikasjoner

Kjent overfølsomhet for innholdstoffene.

L1.3.2.3 Nystatin

Se  L1.3 Antimykotika.

Egenskaper

Brukes som lokalbehandling ved Candidainfeksjoner på hud og slimhinner. Midlet bindes til steroler i soppens cellevegg og endrer membranpermeabiliteten.

Antimykotisk spektrum

Virker spesifikt på Candida. Liten eller ingen resistensutvikling.

Farmakokinetikk

Minimale mengder kommer over i systemisk sirkulasjon. Utskilles hovedsakelig uendret i feces etter peroral tilførsel.

Indikasjoner

Nystatin finnes både til bruk på huden og til peroralt bruk for lokalbehandling av sopp i munnhule og mage-tarm-kanalen.

Dosering

1. Intestinal candidiasis: Voksne: 500 000 IE × 3
   
2. Oral candidiasis:
   
   • Voksne og barn: 100 000 IE (1 ml mikstur) × 4. Miksturen holdes i munnen så lenge som mulig før den svelges.
     
3. Hud:
   
   • Voksne (krem, salve): Påsmøres rikelig × 2, gjerne i flere uker.
     
   • Barn: Miksturen kan pensles på huden.
     

Bivirkninger

Generelle toksiske bivirkninger er meget sjeldne; det samme gjelder allergiske bivirkninger.

Graviditet, amming

Absorberes i liten grad systemisk. Ingen holdepunkter for skadelige effekter. Kan brukes av ammende.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for nystatin.

L1.3.2.4 Ciklopiroksolamin

Se  L1.3 Antimykotika.

Egenskaper

Ciklopiroksolamin har fungicid effekt mot flere gjærsopper som bl.a. pityrosporum sp. Det har noe effekt mot en del bakteriearter, foruten at det har antiinflammatorisk effekt.

Farmakokinetikk

Kun til lokal bruk. Absorpsjon gjennom hud er ubetydelig.

Indikasjoner

Seboreisk dermatitt i hodebunnen hos voksne.

Dosering og administrasjon

Hår og hodebunn vætes, vaskes og masseres med sjampo, det skylles ut med vann og dette gjentas en gang. Sjampoen skal være i kontakt med hodebunnen i 3-5 minutter. Denne behandlingen utføres to til tre ganger per uke, og anbefales å pågå i fire uker.

Bivirkninger

Sjeldne tilfeller av hudirritasjon.

Graviditet, amming

Absorberes i liten grad systemisk og kan brukes ved graviditet og amming.