L1.2 Antibakterielle midler

L1.2.1 Betalaktamasefølsomme penicilliner

Benzylpenicillin ( +), benzatinpenicillin ( +), fenoksymetylpenicillin ( +)

Egenskaper

Benzylpenicillin var det første antibiotikum og er fortsatt et viktig og nyttig antibakterielt middel. Penicillinene tilhører gruppen betalaktamantibiotika, og disse midlene har det felles at de alle har en betalaktamring. Penicillinene er baktericide og virker ved at de angriper celleveggsyntesen. De diffunderer godt til de fleste vev og kroppsvesker, men penetrerer dårlig meningene dersom disse ikke er inflammerte. Penicillinene gir liten økoskygge.

Antibakterielt spektrum

Er avhengig av konsentrasjonen og derved av dosering og administrasjonsform. Benzyl- og fenoksymetylpenicillin påvirker grampositive kokker (streptokokker, pneumokokker, ikke-betalaktamaseproduserende stafylokokker), gramnegative kokker (meningokokker og gonokokker), grampositive stavbakterier (Listeria, difteribakterier m.fl.) og visse gramnegative stavbakterier som Haemophilus influenzae. Ved høydosering (intravenøst) kan også enterobakterier (Escherichia coli, Proteus m.fl.) påvirkes. Pseudomonas aeruginosa er alltid resistent. Av anaerobe bakterier er de grampositive (peptokokker, peptostreptokokker, clostridier) vanligvis følsomme, mens gramnegative (Bacteroides) ofte er resistente pga. betalaktamaseproduksjon.

Farmakokinetikk

Plasmahalveringstiden er under en time. Penicillin metaboliseres i noen grad i kroppen og utskilles i urinen i terapeutiske konsentrasjoner.

Indikasjoner

Infeksjoner forårsaket av penicillinfølsomme mikrober.

Dosering og administrasjon

Dosering av benzylpenicillin og fenoksymetylpenicillin ble tidligere angitt i internasjonale enheter (IE). En million IE = 1 megaenhet (ME) tilsvarer ca. 0,6 g benzylpenicillin og ca. 0,65 g fenoksymetylpenicillin. Pga. liten toksisitet kan penicilliner doseres over et stort spekter, fra ca. 2 g daglig opp til 15 g daglig hos voksne. Penicilliner kan administreres både intravenøst, intramuskulært og peroralt.

Bivirkninger

Allergiske reaksjoner. Kramper ved høye konsentrasjoner. Løs avføring og kvalme. Øvrige bivirkninger er sjeldne. Hepatocellulær skade, interstitiell nefritt, trombocytopeni, levkopeni og hemolytisk anemi kan forekomme. Gjør regning med full kryssallergi innen hele penicillingruppen, 5-7 % kryssallergi mellom penicilliner og cefalosporiner og karbapenemer. Kryssallergi mellom penicilliner og aztreonam forekommer meget sjelden.

Interaksjoner

Se G6  Penicilliner.

Graviditet, amming

Penicilliner generelt betraktes som trygge, med en viss reservasjon for nyere midler som piperacillin og betalaktamer som klavulan og tazobaktam. Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Penicillinene er lite toksiske, men vær oppmerksom på penicillinallergi og kryssallergi med cefalosporiner eller karbapenemer.

Kontraindikasjoner

Kjent straksallergi på penicilliner. En anafylaktisk straksreaksjon er livstruende. (Behandling, se  +.)

L1.2.1.1 Benzylpenicillin

Se  L1.2.1 Betalaktamasefølsomme penicilliner.

Dosering

Benzylpenicillin brukes bare parenteralt, helst i.v. Stort terapeutisk vindu og ingen standarddosering. (0,6 g cirka 1 mill. IE.)

Vanlig dosering er 0,6-1,8 g × 3-4. Større enkeltdoser enn 1,8 g bør ikke gis i.m. (smertefullt). Intensiv terapi (voksne): 6 g som korttidsinfusjon × 3-4.

Toppkonsentrasjon i serum på 10-20 mg/l fås med 0,6 g i.m., toppkonsentrasjon på nærmere 500 mg/l fås med 6 g i.v. gitt over 20 minutter.

L1.2.1.2 Benzatinpenicillin

Se  L1.2.1 Betalaktamasefølsomme penicilliner.

Egenskaper

Benzatinpenicillin absorberes meget langsomt fra injeksjonsstedet, og det kan derfor doseres med en ukes intervall.

Indikasjon

Syfilis.

Dosering og administrasjon

Se  +. Ved syfilis brukes fremdeles benzatinpenicillin (benzatinsaltet av benzylpenicillin, har ikke markedsføringstillatelse i Norge). Dette gis bare i.m. (0,75 g cirka 1 mill. IE.)

L1.2.1.3 Fenoksymetylpenicillin

Se  L1.2.1 Betalaktamasefølsomme penicilliner.

Dosering og administrasjon

Fenoksymetylpenicillin er egnet til peroral bruk ved moderate infeksjoner forårsaket av penicillinfølsomme mikrober. Absorpsjonen kan bli nedsatt ved samtidig matinntak, men likevel bør midlet ofte tas sammen med litt mat og rikelig med drikke pga. kvalme, brekninger når det tas på tom mage. Dette er særlig aktuelt hos barn, ikke minst fordi miksturene smaker vondt.

Det er stor variasjon i anbefalt dosering. Døgndosen fordeles på tre doser. (0,65 g cirka 1 mill. IE.)

• Voksne f.eks.: 0,65 g morgen og middag, 1,3 g om kvelden.
  
• Barn:
  
  • 3 måneder - 5 år: 40 mg/kg kroppsvekt/døgn.
    
  • 5-12 år: 30 mg/kg kroppsvekt/døgn.
    
• Spedbarn:
  
  • Fullbårne:
    
    • 1. leveuke: 20-25 mg/kg kroppsvekt/døgn.
      
    • 2. leveuke: 30 mg/kg kroppsvekt/døgn.
      
    • 3. leveuke - 3 måneder: 50 mg/kg kroppsvekt/døgn.
      
  • Premature:
    
    • 1. og 2. leveuke: 20-25 mg/kg kroppsvekt/døgn.
      
    • 3. leveuke: 30 mg/kg kroppsvekt/døgn.
      
    • 4. leveuke - 3 måneder: 50 mg/kg kroppsvekt/døgn.
      

L1.2.2 Betalaktamasestabile penicilliner

L1.2.2.1 Kloksacillin, dikloksacillin

Egenskaper

Betalaktamasestabile penicilliner er resistente mot betalaktamaser fra gule stafylokokker. Betalaktamaser fra ulike bakteriearter kan ha helt ulike angrepsprofiler. Det er viktig å merke seg at enkelte midler kan være stabile mot betalaktamaser fra enkelte bakteriearter og følsomme for angrep av andre betalaktamaser, f.eks. er dikloksacillin og kloksacillin stabile mot betalaktamaser (penicillinase) fra gule stafylokokker, mens de lett brytes ned av betalaktamaser fra de fleste andre mikrobearter. Også gule stafylokokker (S. aureus) kan bli resistente mot betalaktamasestabile penicilliner. (De er da resistente mot alle betalaktamantibiotika). Slike gule stafylokokker har fellesbetegnelsen MRSA (Meticillin-Resistente S. aureus; meticillin var det første betalaktamaseresistente penicillinet). I mange land er MRSA et alvorlig sykehushygienisk problem, og problemet er økende i Norge.

Antibakterielt spektrum

Stafylokokker, også betalaktamaseproduserende. Mindre effekt enn benzylpenicillin mot penicillinfølsomme stafylokokker.

Meticillinresistente stafylokokker og de fleste gramnegative stavbakterier er resistente.

Farmakokinetikk

Ca. 50-60 % av midlene blir absorbert etter peroralt inntak. Plasmahalveringstiden er på 30-35 minutter. Elimineres vesentlig gjennom nyrene, men ca. 20 % metaboliseres i leveren.

Indikasjoner

Infeksjoner forårsaket av betalaktamaseproduserende meticillinfølsomme stafylokokker.

Dosering og administrasjon

Som for de andre penicillinene er den angitte doseringen bare veiledende. Vanlig dosering:

• Voksne: Peroralt og i.m.: 0,5-1 g × 4. I.v.: 1-2 g × 4(-6).
  
• Barn:
  
  • Peroralt: (10-)20-40(-50) mg/kg kroppsvekt × 4.
    
  • Parenteralt (i.m., i.v.): (2,5)5-25 mg/kg × 4.
    
  Minste dose (både peroralt og parenteralt) til premature og nyfødte.
  

Bivirkninger

Vanligst er utslett, løs avføring og tromboflebitt ved intravenøs administrasjon. Sjeldnere forekommer urtikaria, anafylaksi, antibiotikaassosiert diaré og påvirkning av lever- og nyrefunksjon.

Forsiktighetsregler

Kryssallergi mellom penicilliner og cefalosporiner forekommer (5-7 %). Derfor forsiktig ved kjent cefalosporinallergi.

Graviditet, amming

Kan betraktes som trygge ved graviditet. Kan brukes av ammende.

Interaksjoner

Se G6 Penicilliner.

Kontraindikasjoner

Kjent straksallergi for penicillin.

L1.2.3 Bredspektrede penicilliner

Amoksicillin ( +), ampicillin ( +), pivampicillin ( +), mecillinam ( +), pivmecillinam ( +), piperacillin-tazobaktam ( +)

Egenskaper

Bredspektrede penicilliner er en fellesbetegnelse på penicilliner med økt effekt særlig på gramnegative mikrober. Aminopenicilliner er fellesbetegnelse på ampicillin, pivampicillin og amoksicillin. Disse har oftest relativt like antibakterielle spektra og farmakokinetikk. Pivampicillin er pivalinsyreesteren av ampicillin og hydrolyseres i forbindelse med absorpsjonen. Mecillinam (samt pivmecillinam) og piperacillin er kjemisk noe forskjellig fra aminopenicillinene, men antibakterielt og farmakokinetisk nær beslektet med disse. Klavulan og tazobaktam er betalaktamer som har liten eller ingen antibakteriell effekt, men hemmer mange betalaktamaser og benyttes i kombinasjon med bredspektrede penicilliner.

Antibakterielt spektrum

Bredspektrede penicilliner er aktive overfor en del av de vanligste enterobakteriene, men resistensutvikling (bl.a. pga. betalaktamaseproduksjon) er blitt et stadig større problem. Midlene er ikke stabile mot betalaktamase fra gule og hvite stafylokokker, og aktiviteten overfor stafylokokker er lavere enn hos benzyl- og fenoksymetylpenicillin. Streptokokker og enterokokker er fortsatt oftest følsomme for aminopenicillinene. I mange land er disse mikrobene betydelig mer resistente enn hos oss. Mecillinam har høy aktivitet overfor Enterobacteriaceae, særlig overfor E. coli. I motsetning til aminopenicillinene har mecillinam ingen effekt på enterokokker. Klavulan og tazobaktam blokkerer mange betalaktamaser og hindrer derved nedbrytningen av det aktive penicillinet.

Farmakokinetikk

Amoksicillin, pivampicillin og pivmecillinam gis peroralt, ampicillin, mecillinam og piperacillin-tazobaktam gis parenteralt. Alle midlene brytes lite ned i kroppen. Alle utskilles hovedsaklig i urin. Plasmahalveringstiden i serum er ca. en time ved normal nyrefunksjon. Hver gruppe har sin organkonsentrasjonsprofil, og dette er en viktig årsak til deres noe forskjellige bruksområder.

Doseringsregler

Gastrointestinale plager kan reduseres ved å ta midlene sammen med et lett måltid mat og rikelig med drikke.

Bivirkninger

Se generelt  + og vanlige penicilliner  +. Hyppigste bivirkning er løs avføring og utslett. Urtikaria, anafylaksi og erythem forekommer sjelden. Bivirkninger forekommer noe hyppigere ved bruk av kombinasjonene med klavulan og tazobaktam enn ved bruk av bare bredspektrede penicillin. Klavulan og bredspektret penicillin kan gi leverbivirkninger.

Interaksjoner

Se G6 Penicilliner.

Graviditet, amming

Kan betraktes som trygge. Data mangler for nyere midler som piperacillin og for betalaktamer som klavulan og tazobaktam. Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Pivalinsyren som frigjøres fra pivampicillin (og pivmecillinam) bindes til karnitin i organismen og utskilles i urinen. Hos ellers friske pasienter ansees vanlig korttids-behandling (under 10 dager) å være uten risiko. En viss tilbakeholdenhet til gravide, barn, underernærte og toppidrettsfolk anbefales. Pivalinsyreestere skal ikke gis til pasienter med genetiske metabolismeanomalier av typen organiske acidurier.

Piperacillin-tazobaktam kan gi hypokalemi. Kaliumspeilet bør derfor kontrolleres, særlig hos pasienter med risiko for lave kaliumverdier.

Kontraindikasjoner

Kjent straksallergi for penicillin. Aminopenicilliner er kontraindisert ved infeksiøs mononukleose (høy eksantemfrekvens).

L1.2.3.1 Amoksicillin

Se  L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

Dosering

Peroralt:

• Voksne: 250-500 mg × 3-4.
  
• Barn: 10-15 mg/kg kroppsvekt × 3.
  

Ved alvorlige infeksjoner kan dosene dobles.

L1.2.3.2 Ampicillin

Se  L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

Dosering

Parenteralt:

• Voksne: 0,5-1(-2) g × 4-6.
  
• Barn: 12,5-25 mg/kg kroppsvekt × 4. Ved livstruende infeksjoner kan døgndoseringen til barn komme opp i 400 mg/kg i.v. Ikke over 150 mg/kg/døgn i første leveuke.
  

L1.2.3.3 Pivampicillin

Se  L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

Dosering

1 g pivampicillin cirka 0,8 g amoksicillin.

• Voksne: 350-500 mg × 3. Ved alvorlig infeksjon kan dosene dobles.
  
• Barn: 35 mg/kg kroppsvekt daglig som mikstur; dvs.
  
  • 0-1 år: 2,5 ml × 3
    
  • 1-6 år: 5 ml × 3
    
  • < 6 år: 10 ml × 3
    

L1.2.3.4 Mecillinam

Se  L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

Indikasjon

Urinveisinfeksjoner forårsaket av mecillinamfølsomme bakterier.

Dosering

• Voksne: 400 mg × 3-4. Kan økes ved alvorlige infeksjoner.
  
• Barn: Erfaringene er sparsomt dokumentert. Vanlig døgndose ca. 20 mg/kg kroppsvekt fordelt på 3 doser.
  

L1.2.3.5 Pivmecillinam

Se  L1.2.3 Bredspektrede penicilliner og  L1.2.3.4 Mecillinam.

Dosering

1 g pivmecillinam cirka ca. 0,74 g mecillinam.

• Voksne: 200-400 mg × 3.
  
• Barn: Erfaringene er sparsomt dokumentert. Vanlig døgndose ca. 20 mg/kg kroppsvekt fordelt på tre doser.
  

L1.2.3.6 Piperacillin-tazobaktam

Se  L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

Indikasjon

Intraabdominale infeksjoner.

Dosering og administrasjon

4 g × 3. Kan økes til 4 g × 4 om man mistenker infeksjon med Pseudomonas.

Ved nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 20 ml/minutt) forlenges doseintervallet til 12 timer.

Forsiktighetsregler

Kan gi hypokalemi (serumkalium bør følges).

L1.2.4 Cefalosporiner

Cefalotin ( +), cefaleksin ( +), cefuroksim ( +), cefoksitin ( +), cefotaksim ( +), ceftazidim ( +), ceftriaxon ( +)

Egenskaper

Cefalosporinene tilhører gruppen betalaktamantibiotika. De er baktericide og lite toksiske. Som andre betalaktamantibiotika virker de ved å hemme celleveggsyntesen. For alle betalaktamantibiotika gjelder at bakteriedrapet er tidsavhengig og at den postantibiotiske effekten er kortvarig. Det er derfor avgjørende at konsentrasjonen av midlene holdes høyere enn minste veksthemmende konsentrasjon (MIC) i lengst mulig tid. Effekten nedsettes ved høy bakteriekonsentrasjon på infeksjonsstedet.

Antibakterielt spektrum

Alle cefalosporinene er aktive mot et flertall grampositive bakterier unntatt enterokokker og meticillinresistente stafylokokker. Effekten mot gramnegative bakterier varierer mellom de enkelte midlene.

Farmakokinetikk

Cefalosporinene utskilles vesentlig gjennom urinen og har for øvrig farmakokinetiske egenskaper som vanlige penicilliner. Se også  Tabell 2 Farmakokinetiske data for enkelte viktige antibakterielle midlera. I Norge finnes ett middel, cefaleksin, som kan doseres peroralt. De øvrige gis parenteralt.

Indikasjoner

Cefalosporiner er indisert ved alvorlige infeksjoner forårsaket av cefalosporinfølsomme mikrober og brukes som profylakse ved kirurgiske inngrep, bløtdelsinfeksjoner, urinveisinfeksjoner, luftveisinfeksjoner, septiske tilstander og meningitt. Cefalosporiner skal ikke brukes hvis penicilliner gjør nytten.

Dosering og administrasjon

Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 50 ml/minutt), til premature og til nyfødte (under 2 uker). Hos slike pasienter kan en ha nytte av at serumkonsentrasjonene følges. Hos pasienter med nyresykdom, eldre og ved høydosebehandling bør nyrefunksjonen og serumkonsentrasjonen følges.

Bivirkninger

Cefalosporinene har til dels de samme bivirkningene som penicillinene (se  +), men er gjennomgående mer nyretoksiske og har større økoskygge. Ceftriaxon kan felles ut i galleveiene og gi symptomer som ved gallestein.

Interaksjoner

Se G6 Cefalosporiner.

Graviditet, amming

Generelt mener man at cefalosporiner kan brukes ved graviditet og amming. Begrenset klinisk erfaring med nyere midler. Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.

Kontraindikasjoner

Kjent allergi mot cefalosporiner og straksallergi for penicillin. Kryssallergi med penicillin forekommer i 5-7 % av tilfellene. Gir man et cefalosporin til en penicillinallergiker, må man initialt gi en liten prøvedose og overvåke pasienten nøye i 10-20 minutter. En anafylaktisk straksreaksjon er livstruende. (Behandling, se  +.)

L1.2.4.1 Cefalotin

Se  L1.2.4 Cefalosporiner.

Farmakokinetikk

Cefalotin metaboliseres delvis i leveren, men utskilles hovedsakelig uendret renalt (tubulær sekresjon). Plasmahalveringstiden i serum er fra 35 til vel 50 minutter.

Antibakterielt spektrum

Cefalotin er det cefalosporin som har mest uttalt effekt mot stafylokokker. Det virker også på betalaktamaseproduserende stafylokokker. Både cefalotin og cefaleksin har virkning mot en del gramnegative aerobe stavbakterier, klinisk viktig er mange stammer innen enterobakterier. Imidlertid kan disse to cefalosporinene være følsomme for gramnegative bakteriers betalaktamaser. Ingen av midlene har effekt på P. aeruginosa eller på enterokokker.

Indikasjoner

Alternativ hos penicillinallergikere med infeksjoner i urin- og luftveier, hud, bløtvev, knokler og ledd.

Dosering og administrasjon

1. Vanlig dosering:
   
   • Voksne: 1-2 g × 4-6 ved stafylokokk- og streptokokkinfeksjoner hos penicillinallergikere.
     
   • Barn: Vanligvis 10-15 mg/kg kroppsvekt × 4-6.
     
   Intermitterende i.v. infusjoner bør foretrekkes ved alvorlige infeksjoner. I.m. injeksjon gir lokalirritasjon.
   
2. Alvorlige infeksjoner:
   
   • Voksne: 2 g × 4-6.
     
   • Barn: Vanligvis 10-15 mg/kg kroppsvekt × 4-6.
     
3. Kirurgisk profylakse: 2 g i.v.
   

L1.2.4.2 Cefaleksin

Se  L1.2.4 Cefalosporiner.

Farmakokinetikk

Cefaleksin kan gis peroralt. Absorberes nesten fullstendig fra mage-tarm. Det metaboliseres ikke og utskilles via nyrene.

Antibakterielt spektrum

Se cefalotin ( +).

Indikasjoner

Alternativ ved infeksjoner i urin- og luftveier, hud og bløtvev forårsaket av cefaleksinfølsomme bakterier.

Dosering og administrasjon

Fra 0,25-1 g × 4 ved urinveisinfeksjoner og hud-/bløtdelsinfeksjoner.

L1.2.4.3 Cefuroksim

Se  L1.2.4 Cefalosporiner.

Farmakokinetikk

Cefuroksim har en plasmahalveringstid på 1,3 timer. Utskilles uforandret, hovedsakelig renalt.

Antibakterielt spektrum

Er mer stabil mot nedbrytning av betalaktamaser, særlig fra gramnegative stavbakterier, enn cefalotin og cefaleksin og får dermed et noe bredere spektrum. Cefuroksim har særlig god effekt på H. influenzae.

Indikasjoner

Moderate til alvorlige infeksjoner i urin- og luftveier, sepsis, forårsaket av cefuroksimfølsomme bakterier.

Dosering og administrasjon

Vanligvis 1,5 g × 3 i.v. Ved øvre urinveisinfeksjon kan dosen reduseres til 0,75 g × 3 etter første døgn.

L1.2.4.4 Cefoksitin

Se  L1.2.4 Cefalosporiner.

Egenskaper

Cefoksitin er det cefalosporin som har best effekt på anaerobe bakterier, også B. fragilis. Enterokokker, enterobakter og P. aeruginosa er resistente.

Farmakokinetikk

Plasmahalveringstid ca. 45 minutter. Utskilles uforandret, hovedsakelig renalt. Cefoksitin fordeles dårligere til perifert vev og til sentralnervesystemet enn cefuroksim.

Indikasjoner

Cefoksitin brukes særlig ved alvorlige blandingsinfeksjoner med anaerobe bakterier.

Dosering og administrasjon

2 g × 3 i.v. Ved alvorlige infeksjoner kan dosen økes til 3 g × 4 i.v. Ved nedsatt nyrefunksjon reduseres dosen.

L1.2.4.5 Cefotaksim

Se  L1.2.4 Cefalosporiner.

Antibakterielt spektrum

Effekt på gramnegative stavbakterier, særlig innen gruppen enterobakterier. Har også god effekt på meningokokker og pneumokokker mens effekten på gule stafylokokker er moderat. Det er ingen effekt på Listeria monocytogenes.

Farmakokinetikk

Plasmahalveringstid ca. en time. Metaboliseres i leveren (25-40 %). Både uforandret substans og metabolitt utskilles via nyrene.

Indikasjoner

Alvorlige infeksjoner, spesielt hvis de er forårsaket av enterobakterier. Indisert ved meningitt når årsaken er ukjent.

Dosering og administrasjon

• Voksne: Ved sepsis, pneumoni og kompliserte urinveisinfeksjoner: 2 g × 3. Ved meningitt gis 2 g opptil × 6.
  
• Barn: 10-30 mg/kg kroppsvekt × 3.
  

Ved livstruende infeksjoner kan døgndosen fordobles både til voksne og barn. Må ikke gis sammen med aminoglykosider eller natriumhydrogenkarbonatløsninger.

L1.2.4.6 Ceftazidim

Se  L1.2.4 Cefalosporiner.

Egenskaper

God effekt på gramnegative intestinale stavbakterier, også på pseudomonas. En stamme som er resistent mot cefotaksim, kan være følsom mot ceftazidim og omvendt.

Farmakokinetikk

Ceftazidim har plasmahalveringstid på 1,8 timer. Ceftazidim metaboliseres ikke og utskilles via nyrene.

Indikasjoner

Alvorlige infeksjoner, spesielt hvis de er forårsaket av enterobakterier, også pseudomonas aeruginosa.

Dosering

• Voksne: 2 g × 3 ved alvorlig pneumoni hos pasienter med nøytropeni og ved pneumoni forårsaket av P. aeruginosa.
  
• Barn: 10-30 mg/kg kroppsvekt × 3.
  

Ved livstruende infeksjoner kan døgndosen om nødvendig økes til 100 mg/kg kroppsvekt (eller mer) for både barn og voksne.

L1.2.4.7 Ceftriaxon

Se  L1.2.4 Cefalosporiner.

Egenskaper

Har omtrent samme antibakterielle spektrum som cefotaksim med god effekt på gramnegative intestinale stavbakterier.

Farmakokinetikk

Plasmahalveringstid er ca. 8 timer ved normal nyrefunksjon.

Indikasjoner

Som for cefotaksim og ved nevroborreliose. Midlet passerer blodhjernebarrieren og er et alternativ ved bakteriell meningitt (annenlinjesmiddel). Det er ingen effekt på Listeria monocytogenes.

Dosering

Administreres i.v. Ceftriaxon har relativt lang plasmahalveringstid og kan doseres en gang i døgnet.

• Voksne:
  
  • Meningitt: 4 g i døgnet.
    
  • Nevroborreliose: 2 g i døgnet.
    
  • Urinveis- og luftveisinfeksjon: 1-2 g i døgnet.
    
• Barn:
  
  • 15 dager - 12 år: 20-80 mg/kg kroppsvekt en gang daglig; ved meningitt inntil 100 mg/kg per døgn.
    
  • Premature og nyfødte (inntil 14 dager): Bør om mulig unngås. (Fare for bilirubinencefalopati.) Dosen må ev. ikke overskride 50 mg/kg kroppsvekt per døgn.
    

Bivirkninger

Se cefalosporiner generelt  +. Ceftriaxon kan utfelles i galleveiene og gi pseudolithiasis. Kan gi falsk positiv test på enkelte laboratorieprøver som Coombs" test, test for galaktosemi og glukose i urinen.

Blandbarhet

Se pakningsvedlegg eller spør på nærmeste sykehusapotek.

L1.2.5 Monobaktamer

L1.2.5.1 Aztreonam

Egenskaper

Aztreonam er et monobaktam. Det har bare betalaktamringen til felles med penicillinene og cefalosporinene. Antibakteriell virkningsmekanisme er som for øvrige betalaktamantibiotika, og midlet har følgelig baktericid effekt.

Antibakterielt spektrum

Virker på mange gramnegative aerobe bakterier, særlig innen gruppen Enterobacteriaceae, men også på noen pseudomonasstammer. Påvirker ikke grampositive eller anaerobe bakterier.

Farmakokinetikk

Farmakokinetiske egenskaper ligner cefalosporinenes. Plasmahalveringstiden er 1,5 til 2 timer ved normal nyrefunksjon. Skilles helt overveiende uendret ut i urinen.

Indikasjoner

Infeksjoner fremkalt av gramnegative mikrober følsomme for aztreonam; øvre urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner forårsaket av gramnegative intestinale stavbakterier.

Dosering og administrasjon

Aztreonam administreres intravenøst eller intramuskulært,1-2 g × 2-3. Ved akutt gonoré: 1 g i.m. Maksimal døgndose: 8 g. Dosereduksjon ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 50 ml/minutt).

Bivirkninger

Hovedsakelig de samme som for penicillinene og cefalosporinene; se  + og  +. Økt risiko for transaminasestigning og andre leverbivirkninger. Kryssallergi mot andre betalaktamantibiotika er meget sjelden. Lokale reaksjoner som flebitt etter i.v. injeksjon og smerter etter i.m. injeksjon, forekommer.

Interaksjoner

Se G6 Penicilliner.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring hos gravide. Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Selv om kryssallergi til penicilliner og cefalosporiner er sjelden, skal aztreonam gis med forsiktighet til pasienter med kjent alvorlig allergi for disse midlene.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for aztreonam.

L1.2.6 Karbapenemer

Imipenem ( +), meropenem ( +)

Egenskaper

Imipenem og meropenem er karbapenemer og likner kjemisk på penicillin. Forøvrig er de ganske like mht. egenskaper, antibakterielt spektrum, bivirkninger og indikasjonsområder. Begge gis parenteralt.

Antibakterielt spektrum

Karbapenemer har det bredeste antibakterielle spektrum av alle betalaktamer. Noen pseudomonasstammer og liknende bakterier, visse enterokokker og gule stafylokokker som er resistente mot de betalaktamasestabile penicillinene, er også resistente mot karbapenemer. Det er oftest full kryssresistens mellom imipenem og meropenem. Karbapenemer induserer økt betalaktamaseproduksjon hos mange mikrober og er de av betalaktamene som har størst økoskygge.

Farmakokinetikk

Den viktigste forskjellen mellom dem er at imipenem brytes raskt ned enzymatisk og derfor må gis sammen med en enzymhemmer, cilastatin. Cilastatin har ikke antibakteriell effekt. Meropenem er mer motstandsdyktig mot enzymatisk nedbrytning og kan derfor gis alene. Imipenem og meropenem utskilles ved glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon, og ved nyresvikt bør dosen reduseres. Plasmahalveringstiden i serum er en time. Begge midlene elimineres ved hemodialyse. Stor døgndosereduksjon ved peritonealdialyse (1/4 eller mindre av vanlig dose).

Indikasjon

Alvorlige infeksjoner forårsaket av bakterier resistente mot andre antibakterielle midler. (Spesialistbehandling.) Meropenem kan brukes til å behandle alvorlige infeksjoner hos barn med cystisk fibrose.

Doseringsregler

Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon (kreatinclearance < 50 ml/minutt). Midlene må ikke blandes med andre infusjonsvæsker enn de som er oppgitt i pakningsvedleggene. De kan ikke gis i samme kanyle som andre antibakterielle midler.

Bivirkninger

De samme som for penicilliner og cefalosporiner, se  + og  +. Lokal smerte, erytem og tromboflebitt på injeksjonstedet. Kvalme, brekninger, diaré og oppkast forekommer. Utslett, kløe, feber, og smaksforandringer er sjeldne bivirkninger. Ved bruk av imipenem er det større risiko for kramper, særlig hos pasienter med hjerneskade eller underliggende hjernesykdom og/eller nedsatt nyrefunksjon enn ved bruk av meropenem. Forhøyde transaminaser, bilirubin og/eller alkalisk fosfatase forekommer ved bruk av begge, likeens forhøyet serumkreatinin og -urea.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring ved graviditet. Overgang til morsmelk av imipenem er minimal. Risiko for påvirkning av barnet er liten ved bruk av terapeutiske doser. Opplysninger om meropenem mangler.

Kontraindikasjoner

Karbapenemer bør ikke gis til pasienter med kjent straksallergi for penicilliner og cefalosporiner eller til pasienter med kolitt i anamnesen.

Forsiktighetsregler

Karbapenemer, spesielt imipenem må brukes med stor forsiktighet hos pasienter med hjerneskade eller underliggende hjernesykdom. Bruk til dialysepasienter bare under nøye kontroll.

Meropenem er godkjent for bruk til barn > 3 måneder, men ikke til barn med nedsatt nyrefunksjon (utilstrekkelig klinisk dokumentasjon). Imipenem er ikke godkjent for bruk til barn < 12 år.

L1.2.6.1 Imipenem

Se  L1.2.6 Karbapenemer.

Dosering

0,5-1 g × 3 daglig.

L1.2.6.2 Meropenem

Se  L1.2.6 Karbapenemer.

Dosering

• Voksne: 0,5-1 g × 3 daglig. Ved cystisk fibrose: 2 g × 3.
  
• Barn med cystisk fibrose, 3 måneder - 12 år: 40 mg/kg kroppsvekt × 3.
  

Interaksjoner

Se G6 Meropenem.

L1.2.7 Tetracykliner

Doksycyklin ( +), lymecyklin ( +), oksytetracyklin ( +), tetracyklin ( +), klortetracyklin ( +)

Egenskaper

Tetracyklinene har bakteriostatisk (ikke baktericid) virkning, vesentlige bivirkninger og stor økoskygge. Tetracyklinene er like i sine kjemiske, antibakterielle og terapeutiske karakteristika.

Antibakterielt spektrum

Tetracykliner kan hemme både grampositive og gramnegative bakterier. Antallet resistente stammer er ofte stort innen enterobakterier. P. mirabilis og P. aeruginosa er alltid resistente, mens mykoplasma og klamydia påvirkes. Resistens mot tetracykliner skyldes nesten alltid smittsom resistens, dvs. R-faktorer. Biokjemisk er resistensmekanismen nesten alltid økt effluks, dvs. mikrobene kaster ut tetracyklinet før det har fått tid til å virke. Tetracykliner har også effekt på anaerobe mikrober og malariaplasmodier.

Farmakokinetikk

Doksycyklin skiller seg farmakokinetisk noe fra de andre derivatene, bl.a. er plasmahalveringstiden lenger og utskillelsen mindre avhengig av nyrefunksjonen. Evnen til å danne kelater (dvs. binde seg til polyvalente kationer som kalsium, aluminium, jern, magnesium, sink etc. til inaktive komplekser) er mindre for doksycyklin enn for de øvrige tetracyklinene. Det absorberes bedre, og absorpsjonen påvirkes i mindre grad av måltider.

Indikasjoner

Bakterielle luftveisinfeksjoner, eksaserbasjoner ved kronisk bronkitt, borreliainfeksjoner, mykoplasma- og klamydiainfeksjoner i luftveier og ekstrapulmonalt. Langtidsbruk ved rosacea og alvorlige tilfeller av akne. Tetracykliner er sjelden førstevalgsmidler, men kan være brukbare alternativer.

Dosering og administrasjon

Absorpsjonen av tetracykliner reduseres av polyvalente kationer pga. kelatdannelse (NB! Unngå antacida, melk etc.), likeens av natriumhydrogenkarbonat pga. endret pH. Doksycyklin bør tas til et lett måltid med rikelig drikke. De andre tetracykliner bør tas utenom måltidene. Perorale tetracyklinpreparater kan gi øsofagusulcerasjon og bør derfor svelges med rikelig væske (ikke melk).

Bivirkninger

Kan påvirke kalsifiseringen (kelatdannelse) og gi irreversible tannskader og reversibel hemning i beinvekstsoner. Tetracykliner bør derfor ikke brukes til barn under ca. 12 år. Doksycyklin påvirker kalsifiseringen i mindre grad enn de andre derivatene.

Hyppigste bivirkninger er stomatitt, diaré, proktitt og vaginitt. Lever- og nyreskade kan forekomme (fettlever, særlig etter i.v. tilførsel og under graviditet). Alle tetracykliner kan virke fotosensibiliserende; de fleste kan også gi økt intrakranielt trykk.

Interaksjoner

Se G6 Tetracykliner.

Graviditet, amming

Akkumuleres i tannemaljen, forårsaker misfarging ved bruk fra og med 4. svangerskapsmåned. Ved bruk bare under svangerskapet begrenses skadene til melketennene. Inkorporeres også i fosterets skjelett, konsekvensene av dette er ukjent.

Overgang til morsmelk er minimal. Syv dagers kurer er forenlig med amming. Kelatdannelse med kalsiumioner i morsmelken hindrer sannsynligvis absorpsjon hos barnet. Langvarig bruk av tetracykliner bør unngås i ammeperioden pga. teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Forsiktighetsregler

Hos barn < 12 år kan doksycyklin anvendes. Hos barn under 8 år bare på meget strenge indikasjoner. Ved nedsatt nyrefunksjon kan doksycyklin anvendes. De øvrige tetracyklinene kan gi kumulasjon og forverret uremi. Tetracykliner bør unngås ved nedsatt leverfunksjon og under graviditet.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet mot tetracykliner.

L1.2.7.1 Doksycyklin

Se  L1.2.7 Tetracykliner.

Generelt

Doksycyklin bør velges om man må gi et tetracyklin til barn under 12 år eller om et tetracyklin må gis parenteralt eller ved nedsatt nyrefunksjon.

Indikasjoner

Se tetracyliner  +. Brukes også ved behandling av malaria falciparum (se  +) og til malariaprofylakse (se  + og tabell 4  +).

Dosering

Peroralt og i.v.

1. Generelt:
   
   • Voksne: 200 mg første dag, senere 100 mg en gang i døgnet. Ved alvorlige infeksjoner 200 mg daglig.
     
   • Barn (bare i helt spesielle tilfeller): Ca. 4 mg/kg kroppsvekt første dag, senere 2 mg/kg en gang i døgnet.
     
2. Malaria:
   
   • Behandling: 200 mg daglig i 3 dager, deretter 100 mg daglig i 7-10 dager (ikke til barn under 12 år).
     
   • Profylakse: 100 mg daglig.
     

L1.2.7.2 Lymecyklin

Se  L1.2.7 Tetracykliner.

Dosering

Voksne: 300 mg × 2.

L1.2.7.3 Oksytetracyklin

Se  L1.2.7 Tetracykliner.

Dosering

Voksne: 250 mg × 4, alternativt 500 mg × 2. Ved alvorlige tilfelle av akne og rosaceae: 250-500 mg daglig.

Til lokal bruk:

L1.2.7.4 Tetracyklin

Se  L1.2.7 Tetracykliner.

Dosering

Voksne: 250 mg × 4, alternativt 500 mg × 2. Ved alvorlige tilfelle av akne og rosaceae: 250-500 mg daglig.

L1.2.7.5 Klortetracyklin

Se  L1.2.7 Tetracykliner.

Til lokal bruk.

L1.2.8 Makrolider

Azitromycin ( +), erytromycin ( +), klaritromycin ( +), spiramycin ( +)

Egenskaper

Makrolidene kan ha både bakteriostatisk og baktericid effekt, og virkningen skjer hovedsakelig ved at stoffene bindes til bakterienes ribosomer og hindrer proteinsyntesen. Av de fem makrolidene som er markedsført i Norge, har erytromycin vært på markedet lengst (over 40 år). Erfaringsgrunnlaget for bruk av erytromycin er stort. Data for spiramycin, klaritromycin og azitromycin er færre. Midlene har mange felles trekk, men er likevel så forskjellige at det er sannsynlig at de vil få ulike bruksområder. Særlig azitromycin, men også klaritromycin gir høye intracellulære konsentrasjoner, og disse midlene er derfor særlig anvendbare når mikrobene er lokalisert intracellulært.

Antibakterielt spektrum

Makrolidene virker vesentlig på grampositive kokker, visse mykoplasmaarter og klamydia, Bordetella, Rickettsia og H. influenzae. Resistensutvikling forekommer relativt hyppig, og i de fleste tilfellene er det kryssresistens mellom makrolidene. Det er derfor det totale forbruket av makrolider som gir resistensnivået. Midlene forsvinner noe hurtigere enn tetracykliner fra miljøet og gir moderate økoskygger.

Farmakokinetikk

Metabolisering av makrolidene skjer hovedsakelig i leveren. Maksimal plasmakonsenstrasjon oppnås etter 2-4 timer, og plasmahalveringstiden er i regelen fra 2-4 timer. Unntaket er azitromycin hvor plasmahalveringstiden er 2-4 dager, noe som har betydning for doseringen.

Bivirkninger

Hyppigst forekommer doseavhengige magesmerter, som skyldes virkning på glatt muskulatur i mage/tarm. Slike bivirkninges sees særlig ved bruk av erytromycin. Allergiske reaksjoner er sjeldne; de kan variere fra urtikaria til Stevens-Johnsons syndrom. Erfaringsgrunnlaget er lite, men det antas å være full kryssallergi. Makrolider, særlig erytromycin, kan gi EKG-forandringer (forlenget QT-intervall, ventrikulær takykardi) og hørselstap. Forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon (gjelder alle fire).

Graviditet, amming

Erytromycin kan brukes av gravide og ammende. Liten erfaring med andre makrolider. Se også de enkelte substansene.

L1.2.8.1 Azitromycin

Se  L1.2.8 Makrolider.

Egenskaper, farmakokinetikk

Azitromycin har en litt annen struktur enn de andre makrolidene, men regnes likevel med blant disse. Biotilgjengeligheten er nærmere 40 %, og den reduseres ikke dersom midlet tas sammen med fettrik mat. Azitromycin metaboliseres i lever. Det konsentreres intracellulært og gir meget lave plasmakonsentrasjoner. Plasmahalveringstid er 2-3 dager. I tillegg til effekt mot grampositive kokker, har azitromycin også effekt mot en lang rekke gram negative bakterier samt mot Listeria monocytogenes, Mycobacterium avium, Mycoplasma pneumoniae og hominis, Toxoplasma gondii, Chlamydia pneumoniae, Treponema pallidum og Borrelia burgdorferi.

Indikasjoner

Klamydiainfeksjoner, streptokokkfaryngitt/tonsilitt og sinusitt. Høy intracellulær konsentrasjon tilsier god effekt ved visse infeksjoner som legionærsykdommen og kikhoste, men erfaringsgrunnlaget er foreløpig relativt lite. Akutt mellomørebetennelse hos voksne og barn > 6 måneder.

Dosering og administrasjon

Pga. lang plasmahalveringstid kan azitromycin doseres en gang daglig.

• Voksne:
  
  • Klamydiainfeksjon og gonoré: 1 g som en engangsdose.
    
  • Øvrige indikasjoner: 500 mg en gang daglig i 3 dager eller 500 mg første dag og deretter 250 mg en gang daglig i 4 dager.
    
• Barn > 6 måneder: 10 mg/kg kroppsvekt i 3 dager.
  

Interaksjoner

Se G6 Azitromycin.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring ved graviditet, men ingen holdepunkter for teratogen effekt. Overgang til morsmelk er minimal.

L1.2.8.2 Erytromycin

Se  L1.2.8 Makrolider.

Egenskaper, farmakokinetikk

Erytromycinbase er ikke syrestabilt. Abboticin ES tabletter inneholder etylsuksinatester og er syrestabilt (hydrolyseres etter absorpsjonen). I Ery-Max enterokapsler beskyttes basen av en magesaftresistent film. De to preparatene kan ha varierende absorpsjon og påvirkes i ulik grad av mat. Erytromycin i enterokapsler absorberes stort sett bedre enn etylsuksinatet, men gir flere gastrointestinale bivirkninger. Vanligvis påvirkes absorpsjonen av erytromycin i enterokapsler lite av mat, men enkelte ganger kan mat gi en betydelig svikt i absorpsjonen. Absorpsjonen av etylsuksinatet øker noe om midlet tas umiddelbart før et måltid.

Indikasjoner

Alternativ til fenoksymetylpenicillin ved bakterielle luftveisinfeksjoner og skarlagensfeber når penicillin ikke har tilfredsstillende virkning eller ved penicillinallergi. Kikhoste. Førstevalg ved mykoplasmapneumoni. Campylobakterinfeksjon.

Dosering og administrasjon

Vanlig peroral dosering er fire ganger daglig. Ved øvre luftveisinfeksjoner kan det doseres to ganger daglig når infeksjonen ikke er forårsaket av H. influenzae. Dosering to ganger daglig er lettere for pasienten, men har også tendens til å gi økt gastrointestinal besvær og forlenget antibiotikafritt intervall om absorpsjonen svikter.

1. Peroralt:
   
   • Voksne: Enterokapsler: 250 mg × 4 eller 500 mg × 2. (NB! Kapslene må svelges hele.) Etylsuksinatester: 500 mg × 4 eller 1000 mg × 2.
     
   • Barn (mikstur og dosegranulat): 10 mg/kg kroppsvekt × 4, alternativt 20 mg/kg × 2.
     
2. Intravenøst:
   
   • Voksne: 250 mg × 4, ved alvorlige infeksjoner kan døgndosen økes opp til 4 g/døgn.
     
   • Barn: 10 mg/kg kroppsvekt × 4.
     

Bivirkninger

Vanligst er flebitt ved i.v. administrasjon, arytmier, magesmerter, kvalme, diaré, og utslett. Sjeldne bivirkninger er anafylaksi, antibiotikaassosiert diaré, leveraffeksjon og hørselstap.

Interaksjoner

Se G6 Erytromycin.

Graviditet, amming

Kan benyttes av gravide og ammende.

Forsiktighetsregler

Brukes med forsiktighet ved leversykdom, myastenia gravis og ved hjertesykdom.

Kontraindikasjoner

Kjent overfølsomhet for erytromycin.

L1.2.8.3 Klaritromycin

Se  L1.2.8 Makrolider.

Egenskaper, farmakokinetikk

Klaritromycin er et derivat av erytromycin. Biotilgjengeligheten er 50-55 %, og den påvirkes lite av samtidig inntak av mat. Midlet omdannes i leveren, og hovedmetabolitten kan ha økt effekt på visse mikrober. Plasmahalveringstiden ved vanlig dosering er ca. 3-5 timer for klaritromycin og 8 timer for hovedmetabolitten. Nedsatt nyrefunksjon gir økt plasmakonsentrasjon av klaritromycin, og nedsatt leverfunksjon minsker produksjonen av hovedmetabolitten.

Ved inntak av vanlige klaritromycintabletter og granulat nås maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 2 timer mot ca. 8 timer ved inntak av depottabletter.

Indikasjoner

Klaritromycin er effektivt til behandling av magesår indusert av Helicobacter pylori (se  +). Det må alltid brukes som en del av en kombinasjonsbehandling og i minst 7 dager. Klaritromycin kan også brukes som et alternativ til erytromycin i behandling av luftveisinfeksjoner hos voksne og barn over 12 år.

Dosering og administrasjon

1. Vanlige tabletter og mikstur:
   
   1. Voksne og barn > 12 år: 250 mg × 2 i 7 dager. Ved alvorlig infeksjon og ved behandling av magesår kan man gi 500 mg × 2. Behandlingstiden bør ikke overskride 14 dager.
      
   2. Barn, 6 måneder - 12 år: 7,5 mg/kg kroppsvekt × 2.
      
2. Depottabletter: Voksne og barn > 12 år: 500 mg daglig. Ved alvorlige infeksjoner kan dosen dobles, men da også som en dose. (Ikke godkjent til barn under 12 år.)
   Depottabletten skal tas på samme tidspunkt hver dag, svelges hele og bør tas sammen med et måltid.
   

Bivirkninger

I tillegg til de vanlige bivirkninger ved makrolider (se  +), er det en del pasienter som klager over (doserelatert) metallsmak.

Interaksjoner

Se G6 Klaritromycin.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Dyreforsøk har vist embryotoksisk effekt i høye doser. Opplysninger vedrørende amming mangler.

L1.2.8.4 Spiramycin

Se  L1.2.8 Makrolider.

Egenskaper, farmakokinetikk

Spiramycin har tilnærmet samme antibakterielle spektrum som erytromycin, men mg for mg er det mindre effektivt. Det må derfor doseres høyere, noe som gir økt gastrointestinalt besvær. Plasmahalveringstiden i serum er ca. 6 timer.

Indikasjoner

Luftveisinfeksjoner når fenoksymetylpenicillin ikke har tilfredsstillende effekt eller ved penicillinallergi. Som eneste makrolid er spiramycin godkjent til bruk i behandling av periodontitt. Indikasjonen er omstridt.

Dosering og administrasjon

Kan doseres 3 ganger daglig.

• Voksne og barn > 20 kg: 3 mill. IE (682 mg) × 2. Ved bronkitt og pneumoni bør startdosen være 3 mill. IE (682 mg) × 3, deretter 3 mill. IE (682 mg) × 2.
  
• Barn 4-20 kg: 105 000 IE (24 mg)/kg kroppsvekt × 2.
  

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for skadelige effekter for fosteret ved bruk av gravide. Overgang til morsmelk såpass stor at bakteriostatisk effekt hos barnet kan oppnås.

Kontraindikasjoner

Kjent overfølsomhet for erytromycin og spiramycin.

L1.2.9 Aminoglykosider

Gentamicin ( +), netilmicin ( +), tobramycin ( +), streptomycin ( +), neomycin/framycetin ( +).

Egenskaper

Stor gruppe antibakterielle midler med kryssallergi og krysstoksikologi som hovedregel. Generelt er midlene blant de mest effektive antibakterielle midler mot aerobe bakterier, men også de mest toksiske med smalt terapeutisk vindu. Kryssresistens er vanlig. Anaerobe arter er alltid resistente. Det er mange bakterier som inaktiverer aminoglykosider, og midlenes økoskygge er relativt liten.

Aminoglykosidene hemmer bakterienes proteinsyntese og har baktericid effekt.

Antibakterielt spektrum

De ulike aminoglykosidene har noe forskjellig antibakterielt spektrum og dermed får de noe forskjellige anvendelsområder.

Gentamicin, tobramycin og netilmicin virker mot stafylokokker, også betalaktamaseproduserende og MRSA (se  +), og mot de fleste gramnegative intestinale stavbakterier. Tobramycin virker bedre mot Ps. aeruginosa enn gentamicin og netilmicin. Streptokokker, pneumokokker og de fleste enterokokker er mindre følsomme, men aminoglykosidene kan potensere effekten av penicillin på disse mikrobene. Ved høygradig gentamicinresistens for enterokokker oppnås ingen synergistisk effekt. Anaerobe bakterier er som nevnt alltid resistente.

Streptomycin virker best mot mykobakterier og skal bare brukes i behandlingen av tuberkulose.

Neomycin virker på en lang rekke grampositive og gramnegative bakterier, men kan bare anvendes lokalt.

Farmakokinetikk

Gentamicin, tobramycin og netilmicin absorberes ikke fra mage-tarm-kanalen og må derfor administreres parenteralt. Plasmahalveringstiden ved normal nyrefunksjon er ca. 2 timer. Ved nedsatt nyrefunksjon forlenges plasmahalveringstiden. Utskilles uendret i urinen. Det samme gjelder streptomycin.

Dosering og administrasjon

Se  Tabell 3 Gentamicin, tobramycin, netilmicin. Optimal klinisk effekt er avhengig av korrekt dosering (smalt terapeutisk vindu). Dosen ved i.v. og i.m. administrasjon er den samme.

Aminoglykosider kan doseres to til tre ganger daglig eller en gang daglig. Dosering en gang daglig synes å gi tilfredsstillende terapeutiske resultater hos nyrefriske uten økning av bivirkningene med unntak ved visse alvorlige infeksjoner hos barn, ved meningitt og endokarditt, hvor erfaringsgrunnlaget er lite og dosering en gang daglig bør unngås.

Bivirkninger

Konsentrasjonsrelatert skade av nyretubuli, vestibularisapparatet og hørselen samt utslett er det vanligste. Nefrotoksisitet forekommer hyppig, men er som oftest reversibel. Ototoksisiteten (vestibularis, hørsel) er irreversibel, men forekommer sjeldnere. Det samme gjør urtikaria og transaminasestigning. Hodepine, anemi, levkopeni, trombocytopeni, hypotoni, akutt forvirringstilstand og nevromuskulær blokade forekommer sjelden. Aminoglykosider kan gi hypomagnesemi, særlig hos eldre.

Informer anestesiavdeling før en operasjon hvis pasienten får et aminoglykosid.

Interaksjoner

Se G6 Aminoglykosider.

Graviditet, amming

Kan skade fosterets 8. hjernenerve. Må bare brukes i nødsfall, over kortest mulig tidsrom, med nøyaktig kontroll av plasmakonsentrasjonen. Liten absorbsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet ved amming er liten ved bruk av terapeutiske doser.

Kontraindikasjoner

Sterkt nedsatt nyrefunksjon, nylig behandling med aminoglykosider, nylig behandling med cisplatin. Forsiktighet hos eldre over 60 år.

Forsiktighetsregler

Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Ved all bruk av aminoglykosider skal terapikontroll med serumkonsentrasjonsbestemmelse foretas. Det er viktig at det opplyses på hvilket tidspunkt serumprøven er tatt i relasjon til doseringen.

L1.2.9.1 Gentamicin

Se  L1.2.9 Aminoglykosider.

Antibakterielt spektrum

Baktericid effekt mot en rekke aerobe og fakultative mikrober. Av størst klinisk interesse er at langt de fleste av stammene innenfor enterobakteriene, Pseudomonas og S. aureus er følsomme.

Indikasjoner

Alvorlige infeksjoner forårsaket av aminoglykosidfølsomme mikrober. Ved sepsis ofte i kombinasjon med andre midler, f.eks. et betalaktamantibiotikum. Gentamicin brukes også som lokalbehandling ved ortopediske infeksjoner (se spesiallitteratur).

Dosering og administrasjon

1. Normal nyrefunksjon:
   
   • Voksne: 3 mg/kg kroppsvekt første dose, deretter 1,5-2 mg/kg × 3. Hos eldre redusert dose.
     
   • Barn: Initialt (første dose), dobbel dose. Vedlikeholdsdosering:
     
     • Nyfødte < 1 uke: 2,5 mg/kg kroppsvekt × 2.
       
     • 1-4 uker: 2 mg/kg kroppsvekt × 2 eller 3 mg/kg × 2.
       
     • > 4 uker: 2 mg/kg × 3.
       
2. Nedsatt nyrefunksjon: Voksne: Første dose 1,5-3 mg/kg kroppsvekt, avhengig av graden av nedsatt nyrefunksjon. Vedlikeholdsdose se  Tabell 3 Gentamicin, tobramycin, netilmicin. OBS serumkonsentrasjonsmålinger og kontroll av nyrefunksjon.
   
3. Øyedråper: 1-2 dråper × 8-10 i 8-10 dager, senere ny kur ved behov.
   

Forsiktighetsregler

Ved parenteral behandling må det foretas serumkonsentrasjonsmålinger etter 2. eller 3. døgn, og deretter 2-3 ganger per uke. Toppkonsentrasjonen bør ikke være over 12 mg/l og bunnkonsentrasjon ikke over 2 mg/l. Høyere konsentrasjon gir risiko for ototoksiske og nefrotoksiske bivirkninger.

Ved dosering en gang daglig bør bunnkonsentrasjonen være under 0,5 mg/l og konsentrasjonen etter 8 timer mellom 1,5 og 5 mg/l.

L1.2.9.2 Netilmicin

Se  L1.2.9 Aminoglykosider.

Indikasjoner

Alvorlige infeksjoner forårsaket av netilmicinfølsomme mikrober. Som kombinasjonsbehandling med betalaktamantibiotika ved alvorlige infeksjoner med ukjent mikrobe.

Dosering og administrasjon

I enkelte tilfeller noe høyere enn gentamicin og tobramycin.

1. Normal nyrefunksjon:
   
   • Voksne: Første dose: 3 mg/kg kroppsvekt × 3, senere 1,5-2 mg/kg × 3. NB! Viktig med høy initial dosering og redusert dose hos eldre. Ved dosering en gang daglig: 4-6 mg/kg kroppsvekt/døgn.
     
   • Barn: Initialt (første dose) dobbel dose. Vedlikeholdsdosering:
     
     • Nyfødte < 1 uke: 3 mg/kg kroppsvekt × 2.
       
     • 1-4 uker: 2,5-3 mg/kg × 3.
       
     • > 4 uker: 2-2,5 mg/kg × 3.
       
2. Nedsatt nyrefunksjon: Voksne: Første dose: 1,5-3 mg/kg kroppsvekt avhengig av graden av nedsatt nyrefunksjon. Vedlikeholdsdose se  Tabell 3 Gentamicin, tobramycin, netilmicin. OBS serumkonsentrasjon og kontroll av nyrefunksjon.
   

Forsiktighetsregler

Toppkonsentrasjon ikke over 16 mg/l, bunnkonsentrasjon ikke over 3-4 mg/l. Ved en dosering daglig skal bunnkonsentrasjon være under 0,5 mg/l, konsentrasjon etter 8 timer mellom 1,5 og 5,0 mg/l.

L1.2.9.3 Tobramycin

Se  L1.2.9 Aminoglykosider.

Indikasjoner

Alvorlige infeksjoner forårsaket av tobramycin følsomme mikrober, eller som del av kombinasjonsbehandling ved alvorlige infeksjoner med ukjent mikrobe. Vanligvis det beste aminoglykosidet mot P. aeruginosa.

Dosering og administrasjon

Som for gentamicin:

1. Normal nyrefunksjon:
   
   • Voksne: Første dose: 3 mg/kg kroppsvekt, senere 1,5-2 mg/kg × 3. NB! Viktig med høy initial dosering og redusert dose hos eldre.
     
   • Barn: Initialt (første dose) dobbel dose. Vedlikeholdsdosering:
     
     • Nyfødte < 1 uke: 2,5 mg/kg kroppsvekt × 2.
       
     • 1-4 uker: 2 mg/kg × 3 eller 3 mg/kg × 2.
       
     • > 4 uker: 2 mg/kg kroppsvekt × 3.
       
2. Nedsatt nyrefunksjon: Voksne: Første dose: 1,5-3 mg/kg kroppsvekt avhengig av graden av nedsatt nyrefunksjon. Vedlikeholdsdose se  Tabell 3 Gentamicin, tobramycin, netilmicin. OBS! Serumkonsentrasjon og kontroll av nyrefunksjon.
   

Til inhalasjon

Tobramycin foreligger nå som inhalasjonsvæske til bruk i nebulisator, og kan brukes som intermitterende behandling til cystisk fibrosepasienter over 6 år.

Det er viktig at behandlingen skjer hos lege med erfaring i behandling av cystisk fibrose.

Hver dose (1 ampulle) er på 300 mg og intervallet mellom dosene skal være så nær 12 timer som mulig, ingen alders- eller vektreduksjon av dosen. Behandlingen bør foregå i 4 uker, etterfulgt av 4 uker uten behandling. Erfaringsgrunnlaget med syklisk behandling er begrenset til 2 år.

Absorpsjonen av tobramycin etter inhalering er meget varierende. Midlet bør ikke gis til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonsundersøkelse og audiologisk undersøkelse bør gjøres før behandling starter og etter minst hver sjette behandlingssyklus. Under pågående syklus med inhalasjon bør pasienten ikke få noe aminoglykosid parenteralt.

Resistens under pågående behandling kan forekomme, likeens overvekst av andre resistente mikrober, som Burkholderia cephacia, gjærsopp og Aspergillus. Pasienten bør derfor overvåkes mikrobiologisk.

Bronkospasme er den hyppigste bivirkningen; første dose skal alltid gis under oppsyn. Ved tegn på bronkospasme gis bronkodilaterende behandling.

Dosering ved inhalasjon

Voksne og barn eldre enn 6 år: 300 mg (1 ampulle) × 2 daglig. Det er viktig at pasienten følger bruksanvisningen nøye.

L1.2.9.4 Streptomycin

Se  L1.2.9 Aminoglykosider.

Indikasjoner

Bør betraktes som et spesialaminoglykosid for tuberkulose. Det bør alltid gis i kombinasjon med andre tuberkulosemidler (se  +).

Dosering

15-20 mg/kg kroppsvekt i en dose per døgn (gis i.m.).

Bivirkninger

Som de andre aminoglykosidene kan det gi bivirkninger fra 8. hjernenerve, særlig vestibularisutfall. Sterk tendens til sensibilisering og allergiske reaksjoner hos pasienter og pleiepersonale.

L1.2.9.5 Neomycin/framycetin

Se  L1.2.9 Aminoglykosider.

Egenskaper, farmakokinetikk, antibakterielt spektrum

Absorberes i liten grad etter peroral tilførsel, men absorpsjonen kan være økt ved bl.a. betennelsesreaksjoner i tarmen. Framycetin (neomycin B) er en av komponentene i neomycin. Inngår i preparater til lokal bruk. Stor likhet med neomycin med hensyn til antibakterielt spektrum og toksiske effekter.

Indikasjoner

Neomycin inngår i en rekke preparater til lokal bruk i kombinasjon med polypeptidantibiotika til bruk ved overfladiske, lokale infeksjoner.

Bivirkninger, forsiktighetsregler

Neomycin er uttalt nefro- og ototoksisk. Ved lokal bruk er allergiske reaksjoner, vesentlig hudutslett, relativt hyppig. Kryssallergi med andre aminoglykosider.

Ved applikasjon på store sårflater kan tilstrekkelig neomycin absorberes til å gi nyre- og hørselsskader. Vær spesielt varsom ved nedsatt nyrefunksjon. Bør ikke brukes i øret når trommehinnen er perforert pga. ototoksisk effekt.

Div. kombinasjoner, se

 L3.7.5.5 Deksametason-antibakterielle midler.

 L3.7.6.3 Hydrokortisonkombinasjoner.

L1.2.10 Karbohydratantibiotika

Klindamycin ( +), Vankomycin, teikoplanin ( +)

Egenskaper

Kjemisk sett er dette en meget heterogen gruppe. Klindamycin tilhører gruppen linkosamider, hvor vi tidligere også hadde linkomycin, mens vankomycin og teikoplanin er glykopeptider. Både pga. bivirkningsprofil og egenskaper er de vanligvis ikke førstevalgsmidler, men viktige alternativ på en del områder.

L1.2.10.1 Klindamycin

Se  L1.2.10 Karbohydratantibiotika.

Egenskaper

Klindamycin virker ved å hemme bakterienes proteinsyntese ved binding til ribosomene.

Farmakokinetikk

Absorpsjonen av klindamycin etter peroral tilførsel er rask og meget god (over 80 %). Kan også tas til maten. Biologisk plasmahalveringstid er 2-4 timer; nedsatt leverfunksjon kan forlenge plasmahalveringstiden. Klindamycin penetrerer meget godt til de fleste vev. Intracellulær konsentrasjon er betydelig høyere enn ekstracellulær. Klindamycin metaboliseres i betydelig grad i leveren og utskilles i aktiv form i galle og i mindre grad i urinen.

Antibakterielt spektrum

De fleste grampositive kokker er følsomme. Enterokokker er ofte resistente. Anaerobe bakterier er som regel følsomme for klindamycin. De fleste aerobe gramnegative bakterier er resistente.

Indikasjoner

• Systemisk: Stafylokokkinfeksjoner som bløtdelsinfeksjoner, osteomyelitt, abscess etc. Ved anaerobe blandingsinfeksjoner brukes klindamycin i kombinasjon med andre midler. Ved nekrotiserende fasciitt er klindamycin førstevalg i kombinasjon med benzylpenicillin.
  
• Lokal bruk: Terapiresistent acne vulgaris. Bakteriell vaginose.
  

Dosering og administrasjon

1. Systemisk:
   
   • Voksne:
     
     • Peroralt: 150 mg × 4. I alvorlige tilfeller kan dosene dobles.
       
     • Intravenøs infusjon: 150-600 mg × 4.
       
   • Barn: Peroralt:
     
     • 1 måned - 1 år: 3 mg/kg kroppsvekt × 3 (ved alvorlige infeksjoner × 6).
       
     • 1-12 år: 3 mg/kg kroppsvekt (ved alvorlige infeksjoner 6 mg/kg) × 4.
       
2. Lokalt:
   
   • Akne: Et tynt lag appliseres to ganger daglig. Behandlingstiden bør være kort og ikke over 3 måneder.
     
   • Vaginose: En fylt applikator intravaginalt hver kveld i 7 dager.
     

Bivirkninger

• Systemisk bruk: Gastrointestinale er de hyppigste (kvalme, brekninger, diaré). Diaréen kan utvikles til alvorlig pseudomembranøs kolitt som skyldes overvekst av toksinproduserende Clostridium difficile. Stigning av leverenzymene. Nøytropeni og nevromuskulær blokade er sett (meget sjelden). Rask infusjon av klindamycin ufortynnet kan resultere i hjertestans. Flebitter kan forekomme etter i.v. infusjon.
  
• Lokal bruk: Lokalirritasjon.
  

Interaksjoner

Se G6  Klindamycin.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Ved systemisk bruk er overgang til morsmelk moderat. Blodig diaré hos barnet er rapportert. Alternativt antibakterielt middel anbefales til ammende kvinner.

Preparater til lokal bruk kan benyttes av gravide og ammende.

Forsiktighetsregler

1. Systemisk bruk: Bør unngås ved kombinert lever- og nyrefunksjonsnedsettelse (kontroller plasmakonsentrasjonen). Ved langtidsterapi bør leverfunksjonen kontrolleres. Vær oppmerksom på risiko for alvorlig diaré (informer pasienten).
   
2. Lokal bruk:
   
   • Akne: Forsiktighet ved tynn, sart hud og hos atopikere.enspLinimentet gir brenning og irritasjon om det kommer på slimhinner eller sprukken hud.
     
   • Vagina: Forsiktig ved samtidig forekomst av sopp.
     

Kontraindikasjoner

Kjent overfølsomhet for klindamycin.

L1.2.10.2 Vankomycin, teikoplanin

Vankomycin ( +), teikoplanin ( +)

Se  L1.2.10 Karbohydratantibiotika.

Egenskaper

Vankomycin og teikoplanin er glykopeptidantibiotika som har relativt like antimikrobielle virkningsmekanismer, spektra og bivirkningsprofiler, inkludert kryssallergi. Vankomycin har vært brukt i mange år, mens teikoplanin er nyere slik at erfaringsgrunnlaget er mindre. Begge virker ved at de hemmer celleveggsyntesen på et tidligere stadium enn betalaktamantibiotika. Virkningen er baktericid. Økende multiresistens hos tidligere følsomme mikrobegrupper, særlig enterokokker, gjør midlene til meget viktige reservemidler.

Antimikrobielt spektrum

Virker vesentlig på grampositive bakterier som f.eks. enterokokker og gule og hvite stafylokokker, også når disse er meticillinresistente.

Farmakokinetikk

Elimineres vesentlig renalt.

Indikasjoner

Alvorlige stafylokokk- og enterokokkinfeksjoner når mikrobene er resistente mot betalaktamantibiotika. Stafylokokkendokarditt på naturlige klaffer kan behandles med vankomycin alene, mens enterokokkendokarditt bør behandles med kombinasjon av vankomycin og et aminoglykosid. Alternativ til annen behandling av alvorlig antibiotikaassosiert enterokolitt forårsaket av C. difficile.

Dosering og administrasjon

Parenteral dosering når systemisk effekt ønskes. Nedsatt dosering ved redusert nyrefunksjon og ved hemo- og peritonealdialyse. Kontroller serumkonsentrasjonen samt nyre- og hørselsfunksjonen.

Forsiktighetsregler

Forsiktig ved nedsatt nyrefunksjon og hos dialysepasienter.

Krever konsentrasjonsbestemmelse. Forsiktighet ved samtidig bruk av andre nyre- og ototoksiske legemidler som aminoglykosider, amfotericin B, ciklosporin og furosemid.

Kontraindikasjoner

Kjent overfølsomhet for vankomycin eller teikoplanin.

L1.2.10.2.1 Vankomycin

Se  L1.2.10 Karbohydratantibiotika og  L1.2.10.2 Vankomycin, teikoplanin.

Egenskaper

Absorberes praktisk talt ikke etter peroral inngift og er derfor blitt brukt ved infeksjoner i mage-tarm-kanalen, f. eks. ved antibiotikafremkalt enterokolitt (som skyldes Clostridium difficile).

Dosering og administrasjon

Se også ovenfor  +. Bør helst gis som intravenøs infusjon pga. risiko for flebitt; må ikke gis intramuskulært.

• Intravenøst: 500 mg × 4.
  
• Peroralt (ved pseudomembranøs kolitt): 125-500 mg × 4.
  

Bivirkninger

Vankomycin kan gi allergiske reaksjoner, rødhet på overkroppen (Red Man Syndrome). Fall i blodtrykk, stridor, pustevansker og muskelspasmer forekommer. Både ototoksiske og nefrotoksiske bivirkninger kan forekomme. Stigning av leverenzymene og lever-affeksjon. Flebitt.

Interaksjoner

Se G6  Vankomycin.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet.

Overgang til morsmelk er liten. Systemisk absorpsjon ubetydelig. Kan brukes av ammende.

L1.2.10.2.2 Teikoplanin

Se  L1.2.10 Karbohydratantibiotika og  L1.2.10.2 Vankomycin, teikoplanin.

Indikasjoner

Ikke-kardial septikemi og biomaterialassosierte infeksjoner forårsaket av stafylokokker resistente mot betalaktamantibiotika.

Dosering og administrasjon

Voksne: Startdose 6 mg/kg kroppsvekt i.v. hver 12. time, i alt 3 ganger. Deretter 6 mg/kg i.v. eller i.m. daglig. Ved tilberedning av injeksjons-, infusjonsløsninger med teikoplanin, må bruksanvisningen følges nøye.

Bivirkninger

Kan gi feber og utslett, leuko- og trombocytopeni, kvalme og brekninger, forhøyede leverenzymer, bronkospasme og stigning av serumkreatinin.

Interaksjoner

Se G6  Teikoplanin.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring. Dyreforsøk har vist teratogen effekt. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet. Opplysninger vedrørende amming mangler.

Forsiktighetsregler

Teikoplanin og aminoglykosider må ikke gis i samme løsning (uforlikelige). Interagerer ikke in vivo.

L1.2.11 Oxazolidinoner

L1.2.11.1 Linezolid

Linezolid tilhører en ny gruppe helsyntetiske antibakterielle midler som virker hemmende på proteindannelsen i bakterier ved å binde seg til bakterieribosomer. Linezolid virker bare mot grampositive bakterier. Både pga. bivirkningsprofil, manglende erfaringer ved bruk av midlet og at vi gjerne vil ha et middel i reserve til bruk ved alvorlige stafylokokk- og enterokokkinfeksjoner når disse er resistente mot andre midler, bør bruken av linezolid begrenses. Behandling med linezolid bør bare startes opp i sykehus under spesialistveiledning. Linezolid bør betraktes som et unntaksantibiotikum til unntakspasienter.

Farmakokinetikk

Etter peroral tilførsel absorberes linezolid raskt og fullstendig, og absorpsjonen påvirkes ikke av mat. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 2 timer. Halveringstiden er 5-7 timer. Midlet metaboliseres til en rekke bakteriologiske inaktive metabolitter. Både aktivt linezolid og de fleste metabolittene utskilles hovedsakelig i urinen.

Indikasjoner

Infeksjoner forårsaket av gule og hvite stafylokokker, enterokokker, hemolytiske streptokokker og pneumokokker når det er vist at disse er følsomme for linezolid og resistente mot vanlige førstehåndsmidler.

Dosering og administrasjon

Parenteralt og peroralt:

• Voksne: 600 mg × 2 i 10-14 dager.
  
• Barn: Pga. manglende erfaring bør ikke linezolid gis til barn og unge under 18 år.
  

Bivirkninger

I utprøvingsfasen fikk 22 % av pasientene bivirkninger og 3 % måtte avbryte behandlingen. Vanlige bivirkninger er hodepine, diare, kvalme og soppinfeksjoner.

Interaksjoner

Se G6 Linezolid  +.

Graviditet, amming

Dyreforsøk har vist embryotoksisk effekt og midlet skal ikke gis til gravide. Både linezolid og hovedmetabolittene utskilles i melk, og midlet skal ikke brukes av kvinner som ammer.

Forsiktighetsregler og kontraindikasjoner

Linezolid bør ikke gis til pasienter med ukontrollert hypertensjon, feokromocytom, karsinoid, tyreotoksikose, alvorlig depresjon, schizofreni, akutte forvirringstilstander eller til pasienter som bruker en lang rekke medikamenter, særlig psykofarmaka.

I dyreforsøk gir linezolid unormale spermier, og menn må bruke kondom under pågående linezolidbehandling og de første ukene etter avsluttet behandling.

Midlet bør ikke gis til dialysepasienter uten en meget nøy kontroll av serumkonsentrasjoner av linezolid og hovedmetabolitter.

Linezolid bør ikke gis til pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon da kliniske data mangler.

Pasientene bør unngå å spise mat med høyt tyramininnhold (modne oster, gjærekstrakt, soyasaus m.fl.)

L1.2.12 Sulfonamider og trimetoprim

L1.2.12.1 Vanlige sulfonamider

Egenskaper

Sulfonamidene virker bakteriostatisk ved at de hemmer bakterienes folinsyresyntese ved å blokkere opptaket av paraaminobenzoesyre (PABA).

Antimikrobielt spektrum

Virker på en rekke mikrober, men klinisk viktigst er effekten på gramnegative stavbakterier innen gruppen enterobakterier og på grampositive kokker. Enterokokker og P. aeruginosa er alltid resistente. I kombinasjon med trimetoprim har sulfonamider også effekt på enkelte protozoer som Pneumocystis carinii og Toxoplasma gondii.

Farmakokinetikk

Sulfonamider skilles hovedsakelig ut i urinen, delvis etter acetylering og glukuronisering i leveren, dels uendret. Utskillelsen varierer etter midlenes plasmahalveringstid og øker ved lav pH i urinen. Etter peroral administrering nås toppkonsentrasjon etter ca. 4 timer. I synovia, pleura, spinalvæske og peritonealvæske er konsentrasjonen ca. 80 % av serumkonsentrasjonen. Plasmahalveringstiden varierer:

• Sulfametizol (plasmahalveringstid: 2-3 timer).
  
• Sulfadiazin (plasmahalveringstid: 17 timer). Brukes ved toxoplasma-chorioretinitt og -encefalitt (se  +).
  
• Sulfametoksazol (plasmahalveringstid: ca. 12 timer). Brukes i kombinasjon med trimetoprim (se  L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol).
  
• Sulfadoksin (plasmahalveringstid: ca. 8 døgn). Brukes i kombinasjon med pyrimetamin mot malaria (se  L1.5.1.4 Pyrimetamin-sulfadoksin (Fansidar)).
  
• Sulfapyridin (plasmahalveringstid: ca. 7 timer) bundet til 5-aminosalisylsyre i sulfasalazin. Brukes ved revmatoid artritt og inflammatorisk tarmsykdom (se  T12.6 Kronisk inflammatorisk tarmsykdom og  T17.1.1 Revmatoid artritt).
  

Indikasjon

Akutt, ukomplisert urinveisinfeksjon hos kvinner.

Dosering og administrasjon

1. Sulfametizol: Ved urinveisinfeksjoner:
   
   • Voksne og barn over 12 år: Initialt 2 g, deretter 1 g × 3(-4).
     
   • Barn: Initialt 50 mg/kg kroppsvekt. Senere 30-35 mg/kg kroppsvekt × 3.
     
2. Sulfadiazin: Ved toxoplasmainfeksjoner i sentralnervesystemet i kombinasjon med klindamycin: 0,5 g × 2 i 10-14 døgn (se  +).
   

Bivirkninger

De viktigste: Allergiske reaksjoner, spesielt fra huden, er de vanligste. Kan føre til Stevens-Johnsons syndrom. Fotosensibilisering (sjelden). Lever- og nyreskade (krystalluri) samt bloddyskrasier kan forekomme, men meget sjelden med nåværende preparater. Pseudomembranøs kolitt og akutt forvirring er rapportert.

Interaksjoner

Se G6 Sulfonamider.

Graviditet, amming

Ingen påvist teratogen effekt. Det er vanlig å anbefale forsiktighet ved bruk i siste trimester pga. risiko for hyperbilirubinemi og kjerneikterus hos den nyfødte, selv om risikoen synes å være nokså teoretisk. Overgang til morsmelk liten til moderat. Kontraindisert hos premature eller syke barn, eller ved ikterus.

Forsiktighetsregler

Man bør sørge for tilstrekkelig diurese (minst 1 l/døgn) ved bruk av sulfonamider. Ved nyresvikt kan sulfonamidene akkumuleres og redusert dose eller forlenget doseintervall skal vurderes.

Kontraindikasjoner

Kjent allergi for sulfonamider.

Kombinasjoner, se:

 L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol.

 L1.5.1.4 Pyrimetamin-sulfadoksin.

L1.2.12.2 Sølvsulfadiazin

Se  L1.2.12.1 Vanlige sulfonamider.

Egenskaper, farmakokinetikk

Til lokal bruk. I tillegg til sulfonamidets kommer sølvets antimikrobielle egenskaper. Midlet kan ha effekt både på gramnegative og grampositive mikrober og også på pseudomonas-arter og Candida. Ved applikasjon på brannskaden vil sølvet forbli i eksudatet, mens inntil 10 % av sulfadiazinet kan bli absorbert.

Indikasjoner

Profylaktisk ved alvorlige brannskader.

Dosering og administrasjon

Påsmøres i et 3-4 mm tykt lag en gang daglig.

L1.2.12.3 Trimetoprim

Egenskaper

Trimetoprim er bakteriostatisk, hemmer folinsyresyntesen ved å blokkere bakterienes dihydrofolatreduktase.

Antibakterielt spektrum

Hovedsakelig det samme som for sulfonamider (se  L1.2.12.1 Vanlige sulfonamider). I terapeutiske konsentrasjoner er det først og fremst virksomt overfor gramnegative stavbakterier og grampositive kokker. Anaerobe bakterier, P. aeruginosa og gonokokker er resistente.

Farmakokinetikk

Trimetoprim konsentreres i nyre, lever, galle, ekspektorat, brystmelk og prostatasekret. Plasmahalveringstiden i serum er ca. 11 timer. Utskilles 60-80 % uendret i urinen, resten metaboliseres og utskilles innen 24 timer. Lav pH i urinen øker utskillelsen.

Indikasjoner

Terapeutisk ved akutt, ukomplisert infeksjon i nedre urinveier (se  +). Langtidsprofylakse ved kronisk residiverende urinveisinfeksjoner etter initialbehandling med andre midler.

Dosering og administrasjon

1. Terapeutisk: 150-200 mg × 2.
   
2. Profylakse: 100 mg daglig, vanligvis om kvelden.
   

Bivirkninger

Anemi, levkopeni, trombocytopeni sees særlig hos eldre og svekkete pasienter med relativ folsyremangel. Hydantoinderivater som etotoin og fenytoin kan forsterke effekten på folsyremetabolismen. Kvalme og brekninger forekommer, likeens utslett. Enkelte tilfeller av akutt meningeal irritasjon (hodepine, nakkestivhet, økt celletall i spinalvæsken, feber) er rapportert. (Antakelig en allergisk reaksjon.) Differensialdiagnostisk viktig. Fotosensibilisering (sjelden).

Interaksjoner

Se G6 Trimetoprim (ved kombinasjonsbehandling med sulfametoxazol, se også under sulfapreparater).

Graviditet, amming

Mangelfulle kliniske data. Fordi trimetoprim er en folsyreantagonist og er teratogen i høye doser i dyreforsøk, anbefales tilbakeholdenhet, spesielt i første trimester. Overgang til morsmelk er liten. Kan brukes av ammende.

L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol

Se  L1.2.12.1 Vanlige sulfonamider og  L1.2.12.3 Trimetoprim.

Egenskaper

Kombinasjonen blokkerer to ulike enzymatiske trinn i bakterienes tetrahydrofolsyresyntese, og denne form for sekvensblokkering gir baktericid effekt selv om midlene hver for seg er bakteriostatiske.

Antibakterielt spektrum

Trimetoprim-sulfametoksazol er virksomt mot de vanligste grampositive kokker og gramnegative stavbakterier. Det har ingen hensikt å gi kombinasjonen dersom man vet at bakterien er resistent mot en av komponentene. Ved nedre urinveisinfeksjoner vil man ofte komme til målet ved å bruke trimetoprim. Pseudomonas er resistent.

Farmakokinetikk

Kombinasjonen absorberes raskt og fullstendig etter peroral administrering, og maksimale serumkonsentrasjoner oppnås etter 2-4 timer. Vevskonsentrasjonen er vanligvis høyere enn tilsvarende i serum, spesielt høy i lunge og nyrevev. Tilstrekkelig høye konsentrasjoner for antibakteriell effekt oppnås i galle og spinalvæske. Midlene utskilles i nyrene gjennom glomerulær filtrasjon, trimetoprim også ved tubulær sekresjon.

Indikasjoner

Nedre og øvre urinveisinfeksjoner og nedre luftveisinfeksjoner. Spesielle indikasjoner er behandling av og profylakse mot toksoplasmose og pneumocystispneumoni (se  +). Alvorlige gastroenteritter når andre midler ikke kan brukes.

Dosering og administrasjon

1. Generelt:
   
   • Voksne: 2 tabletter (160 mg trimetoprim, 800 mg sulfametoksazol) × 2.
     
   • Barn:
     
     • 3-6 måneder: Mikstur: 2,5 ml (20 mg trimetoprim, 100 mg sulfametoksazol) × 2
       
     • 6 måneder - 5 år: Mikstur: 5 ml × 2
       
     • 6-12 år: 10 ml mikstur eller 1 tablett (80 mg trimetoprim, 400 mg sulfametoksazol) × 2.
       
   Initialt dobbelt dose (gjelder både barn og voksne).
   
2. P. carinii-infeksjoner:
   
   • Profylakse: Voksne: 2 tabletter 3 dager per uke.
     
   • Behandling: Voksne: 4 tabletter × 4, eller intravenøst 20 mg trimetoprim og 100 mg sulfametoksazol/kg kroppsvekt/døgn oppdelt i 2-4 doser. Se spesiallitteratur.
     

Bivirkninger

Disse er av samme type som ved bruk av sulfonamider og trimetoprim (se  + og  +), men forekommer atskillig oftere og varer gjerne lengre. Særlig hos eldre (> 70 år) bør man unngå å bruke kombinasjonen hvis andre midler kan benyttes. Vanligste bivirkninger er feber, kvalme, oppkast, diaré, glossitt, kløe og utslett. Sjeldnere forekommer eosinofili, erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom og nyresvikt.

Interaksjoner

Se G6 Sulfonamider og Trimetoprim (ved kombinasjonsbehandling med sulfametoxazol, se også under sulfapreparater).

Forsiktighetsregler

Kombinasjonen bør ikke brukes ved kreatininclearance < 30 ml/minutt eller hos eldre (> 70 år) med nedsatt nyrefunksjon.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet mot en av komponentene i kombinasjonen. Alvorlig leverskade og megaloblastisk anemi.

L1.2.12.5 Dapson

Egenskaper

Effekten på Mycobacterium leprae skyldes hemning av folsyremetabolismen. Effekten ved dermatitis herpetiformis skyldes at dapson som et sulfon hemmer frigjøringen av oksygenradikaler fra granulocytter i vevet. På grunn av toksisiteten brukes i dag dapson bare på spesielle indikasjoner.

Antibakterielt spektrum

Kan ha effekt både på vanlige bakterier og på mykobakterier.

Indikasjoner

Lepra. Dermatitis herpetiformis (se  +). Profylakse mot P. carinii-infeksjon hos HIV-pasienter (se  +).

Dosering og administrasjon

Voksne:

1. Lepra: Se spesiallitteratur. Ved lepra har det vært vanlig å begynne med en meget liten dose for så å trappe opp til full dose i løpet av måneder. Spørsmålet er om denne praksis ikke har skylden for de nåværende problemer med dapsonresistens. Full dose er vanligvis 200-300 mg 1-2 ganger i uken.
   
2. Dermatitis herpetiformis: Ved dermatitis herpetiformis har det vært vanlig å gi høyere dosering initialt. Ved respons bør dosen reduseres, og pasienten innstilles på lavest mulig vedlikeholdsdosering. Initialt 100 mg daglig i en uke. Hvis responsen ikke er tilfredsstillende, kan dosen økes til 150-200 mg daglig. Ved respons reduseres dosen til lavest mulig vedlikeholdsdose.
   
3. Pneumocystis carinii profylakse: Spesialistoppgave.
   

(Barn, se spesiallitteratur.)

Bivirkninger

Dapson hører til våre mest toksiske legemidler, og behandlende lege henvises til spesiallitteratur. Anemi og agranulocytose, allergisk dermatitt, leverskade og psykiske forandringer kan forekomme.

Interaksjoner

Se G6 Sulfonamider.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for fosterskade, men pga. toksisiten bør det bare brukes på strenge indikasjoner. Overgang til morsmelk er høy. Tilbakeholdenhet anbefales pga. risiko for toksiske effekter hos brysternærte barn. Hemolytisk anemi er rapportert.

Forsiktighetsregler

Psykose. Kan benyttes ved sulfonamidallergi, men økt årvåkenhet er nødvendig. I den første tiden bør blodbildet kontrolleres ukentlig, senere hver 3. måned.

L1.2.13 Kinoloner

L1.2.13.1 Fluorokinoloner

Ciprofloksacin ( +), ofloksacin ( +)

Egenskaper

Fluorokinolonene virker baktericid ved at de blokkerer aktiviteten til bakterienes DNA-gyrase og hemmer DNA-syntesen. Ciprofloksacin og ofloksacin er relativt likeverdige med hensyn til antibakterielle og farmakokinetiske egenskaper.

Antibakterielt spektrum

Ciprofloksacin og ofloksacin har et bredt antibakterielt spektrum som omfatter de fleste stammer av enterobakterier, likeens Salmonella, Shigella og Legionella spesies. Dessuten effekt på gonokokker og hemofilus og mange stammer innen stafylokokker (både gule og hvite). Også effekt mot pseudomonas, men ofloksacin har mindre effekt enn ciprofloksacin. Pneumokokker og streptokokker er lite følsomme. Fluorokinolonene har liten effekt på anaerobe mikrober.

Farmakokinetikk

Gitt peroralt på tom mage absorberes de meget bra, fordeler seg til de fleste vev og kroppsvæsker og utskilles hovedsaklig i urinen. Av ciprofloksacin metaboliseres ca. 30 % (hovedsakelig i lever) til metabolitter, de fleste med antibakteriell effekt. Ofloksacin metaboliseres i langt lavere omfang (< 5 %). Ciprofloksacin absorberes godt ved peroral administrering og plasmahalveringstiden i serum er 3,5-4 timer. Ofloksacin absorberes bedre etter peroral administrasjon, og plasmahalveringstiden er ca. 6 timer.

Dosering og administrasjon

Avhengig av infeksjonens lokalisasjon og mikrobielle agens. Parenteralt: Se spesiallitteratur. Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon (gjelder både peroral og parenteral dosering).

Bivirkninger

Mest vanlig er mage-tarm-plager (kvalme, brekninger, magesmerter, diaré) og symptomer fra sentralnervesystemet (hodepine, tretthet, svimmelhet, søvnforstyrrelser, nedsatt reaksjonsevne, sjeldnere kramper, depresjoner, hallusinasjoner).

Økning av leverenzymene i blod forekommer relativt ofte, men alvorlige reaksjoner (levernekrose) er sjelden. Fotosensibilisering. Akillestendinitt.

Interaksjoner

Se G6 Kinoloner.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for fosterskade, men sparsomme data. I dyreforsøk er det observert varierende embryo/føtotoksiske effekter, samt degenerasjon av leddbrusk i voksende ungdyr. Fluorokinolonene bør bare brukes over kortere perioder ved amming pga. potensiell risiko for påvirkning av barnets tarmflora.

Forsiktighetsregler

Fluorokinolonene kan påvirke bruskdannelsen og bør derfor helst ikke brukes av barn/ungdom i vekstfasen. Bør brukes med forsiktighet av eldre (nedsatt utskillelse og økt risiko for bivirkninger). Bør unngås av epileptikere og slagpasienter pga. økt risiko for kramper. Solarium og sterkt sollys bør unngås.

Evnen til å kjøre bil eller utføre arbeid som krever årvåkenhet og rask reaksjonsevne, kan være nedsatt.

Midlene har størst økoskygge av alle antimikrobielle midler, og vi vet ikke hvor de havner i næringskjeden. Disse forholdene gjør at vi forsøker å begrense bruken av kinoloner. Sikkerheten ved langtidsbruk er ikke avklart.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for kinoloner. Epilepsi eller kjent nedsatt krampeterskel. Graviditet og diegivning.

L1.2.13.1.1 Ciprofloksacin

Se  L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

Indikasjoner

Kompliserte urinveisinfeksjoner og gonoré forårsaket av betalaktamaseproduserende gonokokker. Osteomyelitt forårsaket av gramnegative stavbakterier. Ekstern malign otitt (nekrotiserende), urosepsis og septikemi når andre midler ikke kan brukes. Resistente salmonella- eller shigellainfeksjoner og behandling av kroniske salmonellabærere.

Dosering

Peroralt:

• Gonoré: 500 mg som engangsdose.
  
• Urinveisinfeksjoner: 250-500 mg × 2 i 7-14 dager.
  
• Kroniske salmonellabærere: 500-750 mg × 2 i 3-4 uker.
  
• Osteomyelitt og malign ekstern otitt: 750 mg × 2 i 6-10 uker.
  

Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon (gjelder både peroral og parenteral dosering).

L1.2.13.1.2 Ofloksacin

Se  L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

Indikasjoner

Kompliserte urinveisinfeksjoner og gonoré forårsaket av betalaktamaseproduserende gonokokker.

Dosering

Peroralt:

• Gonoré: 400 mg som engangsdose.
  
• Urinveisinfeksjon: 200-400 mg × 2 i 7-10 dager.
  

Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon (gjelder både peroral og parenteral dosering).

L1.2.14 Nitroimidazoler

L1.2.14.1 Metronidazol

Egenskaper

Hemmer mikrobenes syntese av DNA og skader eksisterende DNA.

Antimikrobielt spektrum

Metronidazol har baktericid effekt mot en rekke anaerobe bakterier, bl.a. bacteroides-arter, dessuten protozocid effekt mot Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia og Entamøba histolytica.

Farmakokinetikk

Den perorale absorpsjonen er vanligvis meget god. Dette reduserer behovet for i.v. administrasjon, som faller meget dyrt. Metronidazol metaboliseres i organismen (leveren), plasmahalveringstid 8-10 timer. Hydroksymetronidazol er biologisk aktivt.

Indikasjoner

Infeksjoner med Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia og anaerobe bakterier. Har også effekt ved vaginitter med Gardnerella vaginalis. Vincents angina. Brukes i kombinasjonsbehandling av H. pylori ved ulcussykdommen (se  +) og profylaktisk ved kolon-rektum-kirurgi. Brukes i behandling av Clostridium difficile infeksjoner.

Dosering og administrasjon

1. Peroralt:
   
   • Anaerobe infeksjoner: 400-500 mg × 3.
     
   • Trichomonasinfeksjoner: 200-250 mg × 3, ev. 2 g som en engangsdose.
     
   • Bakteriell vaginose: 200 mg × 3 i 7 dager eller 400 mg × 2 i 7 dager. Alternativt 2 g som engangsdose gitt to ganger med en dags fritt intervall.
     
   • Amøbiasis: 13 mg/kg kroppsvekt × 3 i 5-10 dager (kan ev.kombineres med tetracykliner i vanlige doser ved alvorlige tilfeller).
     
   • Giardiasis: 20 mg/kg daglig i en uke (ved behandlingssvikt kan dosen dobles) eller 2 g daglig i 3 dager.
     
   • Clostridium difficile: 400 mg × 3 i 5-10 dager.
     
2. Parenteralt:
   
   • Profylakse ved abdominal kirurgi: 1500 mg infunderes en time før operasjonen.
     
   • Annen parenteral dosering: Se spesiallitteratur.
     
3. Lokalbehandling:
   
   • Vagitorier: 500-1000 mg (1-2 vagitorier) i 4-5 dager.
     
   • Krem: Et tynt lag appliseres 1-2 ganger daglig i en måned.
     
   • Dental gel: Se spesiallitteratur.
     

Dosering til barn: Se spesiallitteratur.

Bivirkninger

Ataksi, metallsmak, inkoordinasjon etc., nøytropeni og reversibel nevropati er beskrevet. Kan gi gastrointestinale bivirkninger og noe økning av blodets bilirubinverdier. Gir disulfiramlignende effekt i kombinasjon med alkohol.

Interaksjoner

Se G6 Metronidazol.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for teratogen effekt, men pga. mutagene effekter er det vanlig å fraråde systemisk bruk i 1. trimester. Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på under 1,2 g daglig i kortere perioder (< 2 uker). Ved bruk av høye engangsdoser bør amming utsettes 12-24 timer.

Lokal bruk er ikke forbundet med skadelige effekter.

Forsiktighetsregler

Ved langtidsterapi bør blodbildet og nevrogen status kontrolleres.

Kontraindikasjoner

Overømfintlighet for metronidazol eller følgestoffene.

L1.2.15 Andre antibakterielle midler

L1.2.15.1 Fusidin

Egenskaper

Fusidin virker ved å hemme bakterienes proteinsyntese og har bakteriostatisk effekt ved lave, men baktericid effekt ved høye konsentrasjoner.

Fusidin er et steroidantibiotikum, men har ingen hormonelle effekter. Kan administreres peroralt, parenteralt eller lokalt (salve).

Antibakterielt spektrum

Virker særlig på stafylokokker. Grampositive stavbakterier og anaerobe bakterier (som klostridier og bakteroides) er også ofte følsomme. Gramnegative stavbakterier (som enterobakterier og pseudomonas) er resistente.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten etter peroral administrasjon er god, og maksimal serumkonsentrasjon oppnås etter 2-3 timer. Biologisk plasmahalveringstid i serum er ca. 9 timer. Fusidin utskilles hovedsakelig i galle og en mindre del i urinen. Fusidin inaktiveres raskt og har liten økoskygge.

Indikasjoner

Fusidin brukes primært mot stafylokokker, ofte i kombinasjon med et annet antibakterielt middel med effekt på stafylokokker (f.eks. et betalaktamasestabilt penicillin eller klindamycin), både pga. risiko for resistensutvikling mot fusidin om behandlingen trekker i langdrag og fordi synergistisk effekt kan forekomme.

Dosering og administrasjon

Uforlikelighet med en rekke legemidler og infusjonsvæsker. Følg derfor bruksanvisningen nøye og gi aldri andre løsninger eller legemidler samtidig med fusidin gjennom samme kanyle.

1. Peroralt: 500 mg × 3. Ved alvorlige infeksjoner kan dosene dobles de første 2-3 døgnene.
   
2. I.v. infusjon: Må gis langsomt over 2-4 timer etter fortynning til 0,5-1 mg/ml (maksimalt 2 mg/ml) med natriumkloridoppløsning (9 mg/ml) eller glukoseoppløsning (50 mg/ml); alle tilsetninger og andre infusjonsvæsker bør unngås. Bruk en stor vene (risiko for flebitt). Vanlig dose: 500 mg × 3-4. Enkelte ganger kan det være indisert med dobbel dose de første døgnene.
   
3. Øyedråper: Første dag en dråpe × 4, senere en dråpe morgen og kveld.
   

Bivirkninger

Relativt få bivirkninger ved peroral tilførsel (gastrointestinalt ubehag). Påvirker flere leverfunksjonsprøver, gir økt plasmabilirubin og kan gi reversibel leverskade. Ved i.v. infusjon må ikke fusidin komme ekstravasalt pga. risiko for vevsnekrose. Lokal administrasjon kan gi hypersensitivitetsreaksjon.

Graviditet, amming

Kan fortrenge bilirubin og øke risikoen for kjerneikterus. Dette tilsier tilbakeholdenhet ved systemisk behandling i siste del av svangerskapet. Overgang til morsmelk ved systemisk bruk er minimal. Risiko for påvirkning av barnet er liten ved bruk av terapeutiske doser.

Lokal bruk er ikke forbundet med skadelige effekter.

Kontraindikasjoner

Må ikke settes intramuskulært (eller subkutant) pga. risiko for vevsskade og nekrose. Ved intravenøs administrasjon må derfor spesielle forsiktighetsregler følges (langsom i.v. infusjon).

Forsiktighetsregler

Forsiktighet ved leverlidelser; bør ikke brukes ved leversvikt.

Kombinasjoner, se:

 L3.7.4 Glukokortikoider til bruk på hud og munnslimhinne, Hydrokortison-fusidin.

L1.2.15.2 Kloramfenikol

Egenskaper

Kloramfenikol hemmer proteinsyntesen ved reversibel binding til ribosomene. Dette gir bakteriostatisk effekt. Kloramfenikol er billig, stabilt, har god vevspenetrasjonsevne og er effektivt, men kan i sjeldne tilfeller gi aplastisk anemi, reversibel anemi, ev. «grey baby syndrome». Systemisk bruk av kloramfenikol bør derfor overveies nøye, og pasienter følges omhyggelig.

Antibakterielt spektrum

Kloramfenikol har et bredt antibakterielt spektrum. Resistens er påvist bl.a. hos Salmonella typhi, Shigella og Haemophilus influenzae. Midlet har ofte effekt på en del anaerobe mikrober som klostridier og bakteroides. Mykobakterier, pseudomonas, klamydia og mykoplasma påvirkes ikke. Kloramfenikol inaktiveres raskt av mange mikrober, så selv om det har et bredt spektrum, har det en relativt liten økoskygge.

Farmakokinetikk

Kloramfenikol blir godt absorbert etter peroral tilførsel og hydrolyseres til aktiv form i tynntarmen. Ved parenteral tilførsel blir opptil 30% av den intravenøse formen (succinat) utskilt før det omdannes til aktiv substans. Dosen må derfor være høyere ved parenteral enn ved peroral administrering. Det oppnås høye konsentrasjoner i pleura, ascites og øyekammervæske. Kloramfenikol akkumuleres i hjernevev, og konsentrasjonen i spinalvæske er 30-50 % av serumkonsentrasjonen. Utskillelsen skjer renalt etter glukuronidering i leveren.

Indikasjoner

Kloramfenikol brukes i kombinasjon med penicillin ved behandling av meningitt med ukjent årsak (se også  +). Alternativ ved tyfoidfeber med følsom stamme.

Dosering og administrasjon

1. Peroralt: Voksne: 500 mg × 4.
   
2. Intravenøst (langsomt):
   
   • Voksne: 1 g × 4.
     
   • Barn (indisert bare i helt spesielle tilfelle):
     
     • Premature og nyfødte: 6 mg/kg kroppsvekt × 4.
       
     • < 1 måned: 6-12,5 mg/kg kroppsvekt × 4 (serumkonsentrasjonen må følges).
       
     • Eldre barn: 12,5-25 mg/kg × 4.
       
3. Øyedråper: 1-2 dråper × 8-10 i 8-10 dager, senere ny kur ved behov.
   

Bivirkninger

Doseavhengig, reversibel anemi (hyppig kontroll av serumjern). Irreversibel, doseuavhengig aplastisk anemi kan opptre uker til måneder etter avsluttet behandling. Perifer og optisk nevritt kan forekomme. «Grey baby syndrome» skyldes en relativ overdosering pga. nedsatt glukuronideringsevne, og er særlig sett hos nyfødte. Bør ikke gis til pasienter med nedsatt leverfunksjon. Brukt lokalt gir det meget sjeldent allergi eller andre alvorlige bivirkninger. Midlet inngår i øyedråper og -salver.

Interaksjoner

Se G6 Kloramfenikol.

Graviditet, amming

Ansees ikke å være fosterskadelig hos menneske, selv om enkelte dyreforsøk har vist teratogen effekt. Kan forårsake «grey baby syndrome» hos nyfødte, og bør derfor ikke brukes systemisk i siste del av svangerskapet. Systemisk behandling av ammende frarådes pga. stoffets toksisitet. Premature barn og barn yngre enn en måned er spesielt utsatte pga. redusert glukuronidkonjugering. Øyedråper kan brukes av gravide og ammende.

Forsiktighetsregler

Skal ikke brukes til premature og barn under 2 måneder uten at man følger serumkonsentrasjonen. Skal heller ikke brukes i siste del av graviditeten. Forsiktighet ved alvorlig leversykdom.

Kontraindikasjoner

Gjennomgåtte eller pågående alvorlige blodsykdommer (anemi, trombocytopeni etc.).

Kombinasjon, se:

 L3.7.5.5 Deksametason-antibakterielle midler.

L1.2.15.3 Metenamin

Egenskaper

I urinen spaltes metenamin raskt til formaldehyd og ammoniakk. Det er formaldehydet som har en antimikrobiell effekt.

Indikasjon

Langtidsprofylakse mot residiverende nedre urinveisinfeksjon etter sanering av infeksjonen. Metenamin kan også brukes profylaktisk i forbindelse med inngrep i urinveiene, kateter etc.

Dosering

• Voksne: 1 g × 2-4.
  
• Barn: 25 mg/kg kroppsvekt × 2-4.
  

Bivirkninger

Irritasjon fra magen (kvalme, brekninger), hud (utslett) og urinveiene (dysuri, albuminuri, hematuri).

Interaksjoner

Se G6 Metenamin.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for fosterskade. Passerer over i morsmelken, men skadelige effekter er ikke rapportert.

Forsiktighetsregler

Bør ikke brukes ved alvorlig nyre- og leversvikt, dehydrering og acidose.

Kontraindikasjoner

Samtidig bruk av sulfonamider (risiko for krystalluri).

L1.2.15.4 Nitrofurantoin

Egenskaper

Nitrofurantoin har baktericid/bakteriostatisk effekt. Nitrofurantoin absorberes hurtig fra mage-tarm-kanalen og gir antibakteriell effekt i urinen i løpet av 30 minutter. Mellom 30 og 50 % gjenfinnes i urinen i aktiv form.

Antibakterielt spektrum

Grampositive urinveispatogener som enterokokker, S. epidermidis og S. saprophyticus er vanligvis følsomme. Av enterobakteriene er E. coli som regel følsom, mens Klebsiella, Enterobacter og Serratia ofte er resistente. Proteus og Pseudomonas er alltid resistente.

Indikasjoner

Nedre urinveisinfeksjoner, terapeutisk og profylaktisk.

Dosering og administrasjon

1. Terapeutisk:
   
   • Voksne: 50-100 mg × 3-4 (uttalt individualisering). Ved akutt ukomplisert nedre urinveisinfeksjon hos ikke-gravide kvinner er det vanligvis tilstrekkelig med 3 dagers behandling, mens gravide og menn bør behandles i 7-10 dager.
     
   • Barn > 1 måned: 1 mg/kg kroppsvekt × 3-4 i 3 dager.
     
   Ved langtidsbruk bør dosene reduseres og individualiseres.
   
2. Profylaktisk: Vanlig dosering:
   
   • Voksne: 50-100 mg.
     
   • Barn: 1 mg/kg kroppsvekt.
     
   Tas som en kveldsdose.
   

Bivirkninger

Kan gi alvorlig akutt dyspné og lungefibrose, perifere nevropatier, leveraffeksjon (som aktiv kronisk hepatitt eller kolestase). I tidlig stadium er disse bivirkningene som regel reversible ved seponering. Kvalme og brekninger er hyppig, utslett og feber forekommer. Agranulocytose og trombocytopeni er rapportert (sjeldne tilfeller).

Interaksjoner

Se G6 Nitrofurantoin.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for teratogene effekter, men pga. mutagene egenskaper in vitro anbefales tilbakeholdenhet i første trimester. Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Ved langtidsbruk, særlig hos eldre pasienter, bør pasienten kontrolleres mht. lungeaffeksjon og perifer nevropati.

Kontraindikasjoner

Skal ikke gis til anuriske, oliguriske pasienter eller hvis kreatininclearance er < 60 ml/minutt og serumkreatinin er økt. Mengde aktiv substans i urin blir oftest for liten til å ha noen effekt, og faren for akkumulering øker sterkt.

Bør ikke gis til barn < 1 måned.

Informasjon til pasienten

Nitrofurantoin bør tas sammen med mat (øker absorpsjonen og reduserer gastrointestinale bivirkninger som kvalme og brekninger og forlenger utskillelsesperioden for aktivt nitrofurantoin i urinen).

L1.2.16 Polypeptidantibiotika

L1.2.16.1 Colistin

Egenskaper

Colistin (polymyksin E) er et polypetidantibiotikum som virker ved å ødelegge cellemembranen hos gramnegative bakterier. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral administrasjon.

Antibakterielt spektrum

Gramnegative stavbakterier.

Indikasjoner

Infeksjoner forårsaket av gramnegative stavbakterier, inklusivt Ps. aeruginosa, når bakteriologisk undersøkelse med resistensbestemmelse har vist at andre, mindre toksiske antibakterielle midler ikke er effektive nok.

Dosering og administrasjon

• Voksne: 1-2 mill. IE × 3 i.m. eller i.v. (infusjon gitt over 20-30 minutter).
  
• Barn: 20 000-30 000 IE/kg kroppsvekt × 3.
  

Bivirkninger

Forekommer hyppig, særlig nevro- og nefrotoksiske, størst risiko ved nedsatt nyrefunksjon.

Graviditet, amming

Opplysninger vedrørende graviditet mangler. Bør unngås pga. toksisitet. Overgang til morsmelk er minimal. Absorberes i liten grad systemisk. Bør unngås pga. toksisiteten.

Forsiktighetsregler

Bør ikke kombineres med andre nefrotoksiske legemidler (f.eks. aminoglykosider).

Kontraindikasjoner

Anuri.

L1.2.16.2 Bacitracin, gramicidin, polymyksin

Egenskaper

Disse tre polypeptid antibakterielle midlene inngår i en rekke kombinasjonspreparater til lokal, vesentlig dermatologisk bruk, men også i øyepreparater. Polymyksin likner meget på colistin, men kan ikke gis systemisk.

Antibakterielt spektrum

Polymyksin virker hovedsakelig på gramnegative bakterier; de andre hovedsakelig på grampositive bakterier.

Indikasjoner

Infeksjoner i hud eller øye.

Bivirkninger

Mange av disse kombinasjonspreparatene inneholder også neomycin eller framycetin som gir risiko for bivirkninger (allergiutvikling, ototoksisitet ved perforert trommehinne - se aminoglykosider ).

Div. kombinasjoner, se:

 L3.7.5.1 Hydrokortison-oksytetracyklin-polymyksin.

 L3.7.5.5 Deksametason-antibakterielle midler.

 L1.2.9.5 Neomycin/framycetin.

 L1.2.7.3 Oksytetracyklin.

L1.2.17 Tuberkulostatika

Isoniazid ( +), rifampicin ( +), pyrazinamid ( +), etambutol ( +), kombinasjonspreparat ( +)

Se også  L1.2.9.4 Streptomycin.

Generelt

Ved tuberkulose kombineres flere midler for å motvirke utviklingen av resistens. I mange land forekommer det nå multiresistente tuberkelbakterier. Vi regner isoniazid, rifampicin og pyrazinamid som førstevalgsmidler og etambutol og streptomycin som andrevalg. I tredje rekke har vi midler som paraaminosalisylsyre (PAS), kapromycin, amikacin, cykloserin, protionamid, kinoloner, enkelte makrolider, viomycin m.fl. De siste er bare aktuelle ved uttalt bakteriell resistens, se spesiallitteratur.

Forskrivningen av enkelte tuberkulostatika er pålagt spesielle restriksjoner, f.eks. rifampicin og etambutol. Hensikten er å motvirke utviklingen av resistente stammer av M. tuberculosis. Bør bare brukes av eller i samråd med spesialist i lungesykdom, infeksjonsmedisin eller pediater med erfaring i å behandle tuberkulose. Behandlingen må startes på sykehus. (Se også  T10.6 Tuberkulose.)

L1.2.17.1 Isoniazid

Se  L1.2.17 Tuberkulostatika.

Egenskaper

Hemmer mykobakterienes syntese av visse fettsyrer. Baktericid effekt mot mykobakterier som vokser, bakteriostatisk mot den hvilende formen. Må alltid anvendes i kombinasjon med andre egnete tuberkulostatika på grunn av faren for resistensutvikling.

Antibakterielt spektrum

Spesielt effektivt mot M. tuberculosis og M. bovis, og i noen tilfeller også mot atypiske mykobakterier.

Farmakokinetikk

Gis peroralt, absorberes godt, fordeler seg godt i organismen, metaboliseres i leveren. Acetyleringshastigheten er genetisk bestemt. Såkalte hurtige acetylatorer (bl.a. vanlig hos folk fra Orienten og samer) synes å få hepatotoksiske bivirkninger hyppigere enn andre. Omtrent 50 % av den norske befolkning er langsomme acetylatorer og skal ha lavere dose enn hurtige acetylatorer.

Indikasjoner

Tuberkulose.

Dosering og administrasjon

• Voksne: 5 mg/kg kroppsvekt, gjerne som en samlet morgendose.
  
• Barn: 10-20 mg/kg.)
  

Bivirkninger

Leverskade. Perifer nevritt (ved store doser) kan motvirkes av pyridoksin. Kan gi kvalme, utslett, og feber.

Interaksjoner

Se G6 Isoniazid.

Graviditet, amming

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Ved behandling av gravide bør det gis tilskudd med pyridoksin. Overgang til morsmelk er liten. Observer barnet for slapphet, anoreksi og oppkast ved brysternæring. Pyridoksintilskudd til barnet kan vurderes.

Forsiktighetsregler

Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon skal dosen reduseres. Vær oppmerksom på økt tendens til epileptiske anfall hos epileptikere som samtidig får fenytoin.

L1.2.17.2 Rifampicin

Se  L1.2.17 Tuberkulostatika.

Egenskaper

Har baktericid effekt ved å hemme bakterienes RNA-syntese.

Antibakterielt spektrum

Rifampicin har effekt på mange mikrobearter, bl.a. M. tuberculosis, men skal som hovedregel bare brukes mot tuberkulose for å hindre resistensutvikling. Må alltid anvendes i kombinasjon med andre egnede tuberkulostatika.

Farmakokinetikk

Gitt peroralt er absorpsjonen meget god. Rifampicin metaboliseres i leveren, men hovedmetabolitten har også effekt på tuberkelbakteriene. Både uomdannet substans og metabolitter blir hovedsakelig utskilt via gallen.Ved nedsatt nyrefunksjon eller ved dialyse behøver man derfor ikke redusere dosene. Fordeles godt ut i de fleste vevene, og ved tuberkuløs meningitt får man terapeutiske konsentrasjoner i cerebrospinalvæsken.

Indikasjoner

Tuberkulose. Kan unntaksvis være aktuelt i kombinasjon med andre midler ved behandling av alvorlige infeksjoner forårsaket av bl.a. gule stafylokokker.

Dosering og administrasjon

• Voksne: 8 mg/kg kroppsvekt, gitt som en morgendose (helst fastende).
  
• Barn: 10-15 mg/kg kroppsvekt.
  

Bivirkninger

Diaré, nedsatt appetitt, magesmerter og utslett. Kan sette farge på kroppsvæsker som urin, spytt, tårevæske etc. Kan også sette farge på myke kontaktlinser via tårevæske. Leverskade viser seg ved vedvarende transaminasestigning. Ved intermitterende bruk og høye enkeltdoser blir kutane og hematologiske bivirkninger både hyppigere og alvorligere, også med systemiske reaksjoner (influensaliknende symptomer).

Interaksjoner

Se G6 Rifampicin.

Graviditet, amming

Teratogene effekter er observert i dyreforsøk. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker, men ubehandlet tuberkulose representerer antagelig en større risiko. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for rifampicin. Ikterus.

Forsiktighetsregler

Leverfunksjonen bør følges ved mistanke om leversykdom. Bør helst ikke gis til premature og nyfødte.

L1.2.17.3 Pyrazinamid

Se  L1.2.17 Tuberkulostatika.

Egenskaper

Ukjent virkningsmekanisme. Brukes bare i behandlingen av tuberkulose og må alltid gis i kombinasjon med andre midler.

Farmakokinetikk

Absorberes godt etter peroral administrasjon, metaboliseres i lever til en aktiv metabolitt som skilles ut renalt.

Indikasjoner

Tuberkulose.

Dosering og administrasjon

• Voksne: Ca. 30 mg/kg kroppsvekt/døgn gitt som en eller to doser i kombinasjon med isoniazid og rifampicin.
  
• Barn: Spesialistbehandling.
  

Bivirkninger

Leverskade er ikke uvanlig. Bør ikke gis ved noen form for leverlidelser. Leddsmerter, kvalme, brekninger etc. er også sett. Hemmer urinsyreutskillelsen.

Graviditet, amming

Opplysninger vedrørende graviditet mangler. Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Leverenzymene i blod bør følges under behandlingen, og ved nyresvikt bør pyrazinamid unngås eller dosen reduseres.

L1.2.17.4 Etambutol

Se  L1.2.17 Tuberkulostatika.

Egenskaper

Virker bakteriostatisk på mykobakterier, sannsynligvis ved å blokkere intracellulær syntese av visse vekstnødvendige metabolitter. Brukes bare i behandlingen av tuberkulose og må gis i kombinasjon med andre midler. Resistens kan utvikles, men kryssresistens med andre midler synes ikke å forekomme.

Farmakokinetikk

Absorberes godt fra mage/tarm. Metaboliseres i liten grad i leveren, utskilles hovedsakelig renalt. Tilfredsstillende konsentrasjon i lungevev. Passererer inflammerte, men ikke intakte meninger.

Indikasjoner

Tuberkulose.

Dosering og administrasjon

• Voksne: 15-25 mg/kg kroppsvekt, gjerne i en dose.
  
• Barn: Spesialistbehandling.
  

Bivirkninger

Retrobulbær optikusnevritt er relatert til dosering og behandlingstid, men er reversibel om den oppdages tidlig. Kan ellers gi hodepine, utslett, feber og forhøyet urinstoff.

Graviditet, amming

Begrenset klinisk erfaring ved graviditet, men ingen holdepunkter for fosterskade. Overgang til morsmelk er liten. Basert på kliniske observasjoner antas det at etambutol kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Alkoholisme og bruk av tobakk disponerer for optikusnevritt. Pasienten må undersøkes ved synsforstyrrelser.

Kontraindikasjoner

Optikusnevritt.

L1.2.17.5 Kombinasjonspreparater

Se  L1.2.17 Tuberkulostatika, isoniazid ( +), rifampicin ( +) og pyrazinamid ( +).

Indikasjon

Tuberkulose.

Dosering

1. Første og andre måned brukes kombinasjonen med alle tre midlene (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid) dvs. Rifater:
   
   • Ved kroppsvekt 40-49 kg: 4 tabletter daglig.
     
   • Ved 50-64 kg: 5 tabletter daglig.
     
   • Over 65 kg: 6 tabletter daglig.
     
   Ved mistanke om isoniazidresistens legges til etambutol 25 mg/kg kroppsvekt daglig de to første månedene.
   
2. Følgende 4 måneder brukes kombinasjon av isoniazid og rifampicin, dvs. Rifinah 150 eller Rifinah 300:
   
   • Ved kroppsvekt 40-49 kg: 3 tabletter Rifinah 150 daglig.
     
   • Over 50 kg: 2 tabletter Rifinah 300 daglig.