L1.1 Om bruk av antimikrobielle midler

Generelt

Antimikrobielle midler brukes enten:

• terapeutisk, dvs. for å påvirke den mikroorganismen som gir infeksjon, eller
  
• profylaktisk, dvs. for å forhindre infeksjon.
  

Hver gang antimikrobielle midler anvendes, påvirkes i første omgang pasientens egne mikrobielle økosystemer (normalflora), og om pasienten skiller ut midlet (urin, avføring), kan også økosystemer utenfor pasienten påvirkes. Man skal handle målrettet, dvs. rette behandlingen mot mikroorganismer som gir eller kan gi sykdom, og i minst mulig grad påvirke pasientens normale bakterieflora. Det ideelle midlet bør ha et smalt spektrum, baktericid virkning og gi få bivirkninger.

Indikasjon

Pasienten må ha en infeksjonssykdom. Feber kan ha flere årsaker. Tilstand og prognose avgjør indikasjonen. Unødig bruk skal unngås.

Valg av middel og administrasjonsform

Bestemmes av pasientens tilstand, infeksjonens lokalisasjon, art og utbredelse, men også av mikrobens resistensmønster hvis det er kjent. Enkle undersøkelser som mikroskopi av infisert materiale (puss, spinalvæske etc.), kan gi verdifull veiledning om terapivalg før et antibiogram foreligger (se  Tabell 1 Antimikrobielle midler - mikrobegruppe ).

Farmakokinetikk

Det er viktig å kjenne til absorpsjon, fordeling og eliminasjon av midlene før valg av legemiddel, dose og administrasjonsmåte. Eliminasjonsvei er særlig viktig dersom pasienten har endret (redusert) lever- eller nyrefunksjon (jfr. Tabell 2. Farmakokinetiske data for enkelte viktige antibakterielle midler  +).

Resistensbestemmelse

Mikrobiologiske laboratorier resistensbestemmer vanlige bakterier og sopp, noen få også mykobakterier, men ikke mykoplasma, klamydia eller protozoer. Valg av midler må bygge på in vitro effekt og på klinisk erfaring.

Terapeutisk vindu

Noen antimikrobielle midler, som penicilliner, har bredt terapeutisk vindu. Enkelte midler, særlig aminoglykosidene, er kjennetegnet ved et smalt terapeutisk vindu, og da er serumkonsentrasjonsmålinger viktige.

Bivirkninger

Alle antimikrobielle midler er i prinsippet cellegifter og kan gi bivirkninger hos pasienten. Ta hensyn til tidligere allergiske reaksjoner og bivirkninger. Vurder nyre- og leverfunksjon ved valg av antimikrobielt middel. Alle midler påvirker den økologiske balansen i normalfloraen og ev. miljøet omkring. Minst effekt på tarmfloraen får man med perorale midler som absorberes godt, og med parenterale midler som har liten biliær utskillelse. Jo bredere antimikrobielt spekter midlet har, og jo lenger bort det kommer fra målområdet (infeksjonsstedet), jo mer vil det påvirke økologien (økoskygge). Midler med stor økoskygge og bredt antimikrobielt spekter gir flere mikrobielle bivirkninger (resistensutvikling, påvirkning av normalfloraen) enn midler med liten økoskygge. Kinoloner og tetracykliner er eksempler på midler med stor økoskygge. Penicilliner er eksempler på midler med liten økoskygger. Endringen i tarmfloraen kan føre til overvekst av bl.a. Clostridium difficile som kan gi alvorlig pseudomembranøs kolitt (se  T1.6.2.1 Pseudomembranøs kolitt). Det bør derfor være strenge indikasjoner for bruk av antimikrobielle midler, og bruken av bredspektrede midler bør begrenses.

Graviditet, amming

Behandlingstrengende infeksjoner skal behandles adekvat. På den annen side skal ikke fosteret/barnet utsettes for unødig risiko. Det er få sikre data på dette området. Mange midler anbefales ikke brukt i første trimester.

Penicilliner, cefalosporiner og erytromycin ansees å være sikre midler med en viss reservasjon for nyere midler. Pivalinsyreholdige midler (pivampicillin, pivmecillinam) reduserer karnitinnivået og svekker fettsyreomsetningen. Av denne grunn er det vanlig å fraråde bruk i mer enn to uker av gangen.

Ved høye konsentrasjoner antibakterielle midler i melken (f.eks. av klindamycin) kan tarmfloraen påvirkes og føre til diaré hos enkelte barn. Teoretisk kan sensibilisering oppstå. Selv små mengder antibakterielle midler kan interferere med bakteriologiske undersøkelser, som f.eks. penselprøve fra barnets hals.

Kombinasjonsterapi

Samtidig bruk av flere midler er unntaksvis indisert på grunn av:

• infeksjonens karakter
  
• når synergistisk effekt ønskes (f.eks. endokarditt)
  
• resistensforhold (f.eks. HIV, tuberkulose)
  

Dosering, bruksmåte

Kvalme og brekninger kan oppstå når antimikrobielle midler tas på tom mage. Det anbefales da at midlene tas sammen med litt mat og rikelig med drikke (vann), selv om det kan føre til at absorpsjonen nedsettes noe.

Ved alvorlige infeksjoner gis antimikrobielle midler vanligvis i.v. og i høye doser. I.v. dose er derfor ofte angitt høyere enn peroral og i.m. dose.

Behandlingstiden

Må individualiseres. Ved gonoré er det f.eks. som oftest nok med en dags behandling, mens man ved tuberkulose må gi midlene i mange måneder. Kjennskap til mikrobenes veksthastighet in vivo og pasientens tilstand avgjør lengden på behandlingstiden. For kort behandlingstid øker farene for residiv, for langvarig øker bivirkningsfrekvensen.

Prisvurdering

Det forekommer prismessige forskjeller mellom terapeutisk relativt likeverdige preparater, og dette bør telle med ved valg av middel.

Bruksstrategi

Dette punktet blir stadig viktigere. Det er et økende antall grupper av mikrober som nå er i ferd med å bli resistente mot ett eller flere midler. Flere sykdomsfremkallende mikrobegrupper (eks. enterokokker, stafylokokker, tuberberkelbakterier) kan nå være helt resistente mot alle (eller nesten alle) antimikrobielle midler. Økende transport over landegrensene (personer, dyr, matvarer) gjør at slike mikrober kan spres stadig lettere. Økt overvåkning og god oppslutning om anbefalt strategi er to viktige hjørnesteiner i kampen for å bevare den gunstige situasjonen som vi inntil nå har hatt i Norge.

I behandlingen av enkeltpasienten bør strategien være: Bruk et effektivt middel med minst mulig økoskygge. I en større sammenheng bør totalforbruket reduseres.

Profylaktisk bruk

Bør vanligvis unngås. Profylakse skal være reservert de tilfellene hvor man bevisst har veid fordeler og ulemper. Det er to hovedområder hvor profylakse kan være aktuell:

1. Profylakse mot kjent mikrobe med antatt kjent resistensmønster. Under dette punktet kommer f.eks. malariaprofylakse, profylakse til pasienter som tidligere har hatt febris rheumatica, endokarditt etc.
   
2. Profylakse mot ukjente mikrober. Hit hører bl.a. bruken av antibakterielle midler i kirurgisk profylakse. NB! Anbefalt profylakseregime kan endres. Gode regler for profylakse med antibakterielle midler ved kirurgiske prosedyrer er:
   
   1. Bruk midler som vanligvis ikke brukes til behandling.
      
   2. Administrer midlet umiddelbart før prosedyren slik at midlet finnes i det aktuelle vev på prosedyretidspunktet.
      
   3. Profylakse gis bare unntaksvis i mer enn 24 timer.
      
   4. Infeksjon etter prosedyre/operasjon tilsier at profylaksen har sviktet. Slike infeksjoner bør derfor behandles med annet middel enn det som ble brukt til profylakse.