G17 Legemiddeløkonomi - pasientens venn eller fiende

Ivar Sønbø Kristiansen

På verdensbasis omsettes det legemidler for mer enn 400 milliarder dollar per år, og i 2003 var tallet ca. 14,7 milliarder kroner i Norge. (Kilde: Legemiddelindustriforeningen). Det utgjør i størrelsesorden 12-15 % av Norges helsetjenesteutgifter. De senere år har veksten i de offentlige legemiddelutgifter vært betydelig høyere enn veksten i helsevesenets totale utgifter. Legemidler utgjør med andre ord en stadig større del av ressursbruken i helsevesenet i Norge. Legemiddelutgiftene per innbygger ligger likevel under det vest-europeiske gjennomsnitt, hvilket reflekterer den raske økningen i legemiddelutgiftene i alle industrialiserte land.

Når legemiddeløkonomi og økonomisk evaluering av legemidler har fått så stor oppmerksomhet de senere år, er det nok bl.a. fordi myndighetene i mange industrialiserte land har søkt redskaper for å begrense utgiftsveksten. Hva er så økonomisk teori? Mange tror at økonomisk teori dreier seg om budsjettreduksjoner og sparing. Økonomisk teori dreier seg imidlertid ikke om sparing og i liten grad om penger. Økonomisk teori dreier seg først og fremst om å få mest mulig nytte ut av knappe ressurser. Når økonomisk teori anvendes på helsevesenet, kaller man disiplinen helseøkonomi.

Helseøkonomi belyser grovt sett to hovedområder:

1. Finansiering, organisering og bruk av økonomiske incentiver og
   
2. Prioritering og økonomisk evaluering av behandlingsalternativer.
   

Innenfor legemiddelområdet er det først og fremst det sistnevnte som er aktuelt, men økonomiske teorier om finansiering og konkurranse har stått sentralt når myndighetene de senere år har gjennomført store endringer i det norske apotekmarkedet.

Leger og andre helsearbeidere møter stadig oftere økonomiske analyser og resonnementer fra legemiddelindustri eller myndigheter som ønsker å påvirke bruken av legemidler. Dette kapitlet har til hensikt å gi leseren en enkel innføring i legemiddeløkonomisk evaluering.

• Del 1 gir bakgrunnen for at økonomisk evaluering kan være et nyttig redskap.
  
• Del 2 drøfter sammenhengen mellom helsevesenets målsetting og økonomiske analyser.
  
• Del 3 beskriver ulike typer økonomiske analyser.
  
• Del 4 drøfter den praktiske bruken av analyser i legemiddelpolitikken.
  
• Del 5 gir konkrete eksempler på hvordan økonomisk evaluering kan benyttes som grunnlag for valg av legemidler.
  
• Del 6 gir en kort drøfting av markedet for legemidler.
  
• Del 7 avslutter med å drøfte usikkerheten i legemiddeløkonomiske analyser.
  

1. Fri markedsøkonomi versus offentlig regulering: hvorfor trenger vi legemiddeløkonomiske analyser?

I en fri markedsøkonomi styres produksjonen av produsentenes ønske om å skape størst mulig overskudd («profitt») mens konsumentene styres av sitt ønske om størst mulig nytte av sine innkjøp. Økonomisk teori har vist at når produksjon og forbruk av varer og tjenester overlates til det frie marked, oppnår man optimal produksjon og forbruk gitt at visse strenge forutsetninger er oppfylt. Erfaringen tilsier at de land som velger en markedsøkonomi i det lange løp får en høyere levestandard enn de som velger en planøkonomisk modell.

En viktig begrensning i markedsøkonomien er at den ikke løser samfunnets fordelingsproblemer. De fleste av oss ønsker at alle skal ha et visst minimum av levestandard, og dette oppnås ikke gjennom markedsløsninger. Alle samfunn gjør derfor offentlige inngrep (skatter og avgifter som finansierer offentlig produksjon av tjenester eller overføres til «trengende» i form av kontantbidrag som legemiddeltilskudd, sykepenger, trygder, sosialbidrag, etc.) for å sikre større rettferdighet i fordelingen av varer og tjenester. Skatter og avgifter finansierer dessuten tjenester som vanskelig kan sikres i et fritt marked: militært forsvar, politivesen, veier, fyrvesen, nasjonalparker, etc.

Når man velger å tilby helsetjenester, herunder legemidler, tilnærmet «gratis» (mindre enn 10 % av Norges helsekostnader dekkes av egenandeler), blir etterspørselen ikke begrenset av pris. Derfor rasjonerer alle land sine helsetjenester med ulike typer køordninger.

Også etterspørselen etter legemidler blir påvirket av de lave egenandelene. Uten refusjonsordninger hadde omsetningen neppe vært så høy som tilfellet er i Norge. Legemidler kan, i motsetning til de fleste andre helsetjenester, ikke rasjoneres med kø. Myndighetenes styringsredskaper er egenbetaling, begrensning i utvalget av legemidler med offentlig refusjon (blåreseptordning m.v.) og begrensning i indikasjonsområdet. Legemiddeløkonomi og økonomisk evaluering er hjelpemiddel for myndighetene i bruken av disse tre styringsinstrumenter. Slik bruk av økonomisk evaluering er ikke enestående. På mange områder der markedet er satt ut av spill (veibygging, miljøvern etc.) brukes økonomisk evaluering som hjelpemiddel i prioritering mellom prosjekter som konkurrerer om finansiering. Det er ikke mulig å finansiere alle gode tiltak og samfunnet må prioritere. Enkelt sagt er hensikten med økonomisk evaluering av offentlige tiltak å få vite hvor mye nytte ulike tiltak skaper for den enkelte og samfunnet, og hvor mye tiltakene koster. Når slike beregninger er gjort, vil man oftest velge de tiltakene som gir størst nytte i forhold til kostnadene.

2. Hva er helsevesenets målsetting?

Økonomisk evaluering er et hjelpemiddel for å prioritere slik at samfunnet får mest mulig nytte eller velferd innenfor et begrenset budsjett. I helseøkonomiske analyser antar man oftest at helsevesenets målsetting er å gi befolkningen flest mulig leveår, ev. kombinert med best mulig livskvalitet. Ofte blir dette operasjonalisert i form av kvalitetsjusterte leveår (se  +). Måling av nytte ved økonomiske analyser blir da et spørsmål om å måle leveår og livskvalitet. I noen tilfeller uttrykker man nytten av behandlingen i form av naturlige helsemål som f.eks. unngåtte brudd eller redusert blodtrykk.

3. Typer økonomisk evaluering

Det finnes flere typer økonomiske analyser (Tabell 1  +). De adskiller seg først og fremst med hensyn til hvordan man måler nytten av behandlingen. I det følgende brukes engelske termer, delvis fordi disse er mer entydige og delvis fordi enkelte begrep savner gode norske oversettelser.

I såkalte cost-of-illness-analyser (CIA) estimerer man behandlingskostnader («direkte kostnader») og arbeidsfravær/produksjonstap («indirekte kostnader») ved en bestemt sykdom. Slike estimater har imidlertid ingen plass i prioritering av medisinsk behandling fordi de ikke trekker inn nytten av behandlingen. Cost-of-illness-analyser blir i blant brukt i markedsføringen av legemidler fordi man feilaktig tror at høye sykdomskostnader i seg selv er en grunn til å behandle.

I cost-effectiveness-analyser (CEA) ser man kostnaden ved en behandling opp mot nytten der denne måles i naturlige enheter så som vunne leveår, oppdagete krefttilfeller, unngåtte hjerneslag, symptomfrie uker, unngåtte lårhalsbrudd etc. Man beregner så et kostnad-effektforhold, typisk kostnad per vunnet leveår. Dersom man vil prioritere mellom ulike behandlinger som alle har vunne leveår som nytte, rangerer man tiltakene etter stigende kostnad-effekt-forhold. Jo lavere kostnad per vunnet leveår, jo høyere prioritet.

I prinsippet velger man ut tiltak etter denne prioriteringslisten til det disponible budsjett er oppbrukt. I praksis lar dette seg imidlertid ikke gjøre fordi bare et fåtall av legemidler og annen behandling er blitt evaluert i økonomiske analyser. I stedet setter man en pragmatisk grense for hva man anser som «kostnadseffektive» behandlinger. I Norge vil man oftest akseptere tiltak med kostnad under 100 000 kroner per vunnet leveår, mens tiltak med kostnad over en million kroner per leveår ansees som lite aktuelle for offentlig finansiering. I USA bruker man ofte $ 50 000 som en grense. I Norge har 350 000 kroner vært foreslått som grense.

Dersom myndighetene vil basere refusjonspolitikken på økonomisk evaluering, ville det altså bety at f.eks. et osteoporosemiddel ville komme på blåreseptlisten dersom kostnaden per vunnet leveår ved å bruke det, var 75 000 kroner, mens et annet med kostnad på 450 000 kroner ikke ville få refusjon. Det kan være av interesse å registrere at mens offentlige myndigheter oftest er tilbakeholdne med å finansiere medisinsk behandling der kostnadene er mer enn 200-300 000 kroner per vunnet leveår, er betalingsviljen for livreddende tiltak mye høyere på samferdselssektoren.

I cost-effectiveness-analyser er vunne leveår det vanligste nyttemål. En rekke legemidler har imidlertid effekt på livslengde såvel som på livskvalitet mens andre utelukkende har effekt på livskvalitet. Da er det ikke lenger rimelig å bruke leveår alene som nyttemål. I 1970-årene ble det derfor utviklet et nyttemål - såkalte kvalitetsjusterte leveår - som kan fange opp effekter på såvel livskvalitet (smerte, kvalme, angst etc.) som leveår. I engelsk språkbruk kalles nyttemålet Quality Adjusted Life Years - QALYs. Når QALYs brukes som nyttemål, kalles analysen cost-utility-analyser (CUA). Når utrykket utility brukes, er det fordi metoden ideelt sett skal fange opp personers preferanser eller nyttevurderinger som kalles utility i engelsk fagspråk.

I cost-benefit-analyser (CBA) måler man nytten i en monetær enhet. Verdien av å vinne et leveår, unngå et hjerteinfarkt eller beholde synet får en prislapp. Dersom den monetære verdien av en helsegevinst overstiger kostnaden forbundet med å oppnå gevinsten, tilsier analysen at tiltaket bør gjennomføres; i motsatt fall ikke. Fra et teoretisk økonomisk synspunkt har cost-benefit-analyser fordeler fremfor de øvrige analyseformer. Ideelt sett skal de fange opp alle konsekvenser av en beslutning. Rent praktisk er det en fordel at man ikke behøver å analysere flere alternativer fordi det avgjørende er om nytten målt i kroner overstiger kostnaden (i kroner). Problemet med cost-benefit-analyser på helsesektoren er imidlertid verdsettingen av liv og helse. Mens man lett kan verdsette konsumgoder gjennom betalingsvilje, er dette nærmest umulig for helseforbedringer fordi det ikke finnes et marked for slike. Foreløpig har cost-benefit-analyser fått liten anvendelse på helsesektoren. En annen sak er at uttrykket «cost-benefit» ofte blir brukt feilaktig i artikler der forfatterne drøfter noe som har med økonomi og helse å gjøre.

4. Hva kan legemiddeløkonomiske analyser brukes til?

Legemiddeløkonomiske analyser er først og fremst et redskap for myndighetene i legemiddelpolitikken. Imidlertid vil mange hevde at helsepersonell som bruker legemidler, bør tenke på om legemidlenes kostnader står i et rimelig forhold til den nytte de gir for pasienten. Selvsagt skal man da vurdere ikke bare legemiddelprisen, men alle utgifter og innsparinger forbundet med legemiddelbruken. Noen vil hevde at det bør være myndigheter og administratorer som skal legge føringer på legemiddelbruken gjennom pris, refusjon etc., og at hensyntagen til kostnadseffektivitet er uetisk stilt overfor den enkelte pasient. Imidlertid vil en slik holdning medføre at andre (og ukjente!) pasienter fratas muligheter for behandling fordi ressursene er begrenset. Økonomer vil typisk hevde at enhver bør tenke på «alternativkostnaden» - dvs. den nytte som går tapt i alternativ anvendelse av ressursene.

I de land der det er prisregulering på legemidler, kan økonomiske analyser gi grunnlag for prisfastsettelse slik at denne gjenspeiler den nytte legemidlet skaper for pasient og samfunn. Også i land der det ikke er prisregulering (f.eks. Storbritannia) spiller legemiddeløkonomiske analyser en viktig rolle ved at de brukes som grunnlag i vurderingen av offentlig refusjon. Enkelt sagt vil samfunnet under ellers like forhold velge å gi refusjon til de legemidler som har de laveste kostnader i forhold til helsegevinsten. Når Statens legemiddelverk har fått en legemiddeløkonomisk avdeling, er målsettingen bl.a. å bruke økonomisk evaluering som grunnlag for beslutninger i refusjonssaker.

Legemiddeløkonomiske analyser kan også brukes av sykehusene når de skal velge legemidler eller av myndigheter og legemiddelindustri som ønsker å påvirke forskrivningsvaner. Endelig kan vurderinger av kostnadseffektivitet brukes som grunnlag når et legemiddelfirma vurderer strategi for utvikling av nye produkter. Jo mer ekstra helsenytte et nytt legemiddel kan tenkes å gi, jo høyere kan det prises og likevel være «kostnadseffektivt» og jo lettere vil det være å få offentlig refusjon.

5. Praktisk legemiddeløkonomi - noen eksempler

Blodtrykksbehandling

Norge bruker i størrelsesorden 1 milliard kroner på blodtrykksmidler og spørsmålet er om dette er vel anvendte penger. Magnus Johannesson og medarbeidere belyste dette for Sverige i en analyse der de antok at tiazider reduserer risikoen for hjerneslag med 38 % og risikoen for hjerteinfarkt med 16 %. Med årlige behandlingskostnader på 3000 kroner (legemidler, legekontroller og reiser) beregnet de kostnaden per vunnet leveår (se Tabell 2  +). Fordi det er mer å vinne på blodtrykkssenkning jo høyere trykket er, blir kostnaden per vunnet leveår lavere med økende blodtrykk. Kvinner har generelt lavere risiko enn menn, og dette forklarer at behandlingen er mest kostnadseffektiv for menn. Når kostnaden synker med økende alder, er det fordi helsegevinstene kommer så langt inn i fremtiden hos yngre individer. Fremtidige kostnader og helsegevinster blir diskontert ned (justert ned fordi de kommer langt inn i fremtiden), og dette gjør behandlingen mest kostnadseffektiv for eldre der man slipper å vente så lenge på gevinstene.

Dersom man velger å gi ACE-hemmere i stedet for tiazider, antar Johannesson og medarbeidere at infarkteffekten blir noe større (23 % redusert infarktrisiko). Imidlertid er denne effektøkningen prosentvis langt mindre enn de økte kostnadene ved å bruke ACE-hemmer i stedet for tiazider. Merkostnadene per ekstra vunnet leveår blir derfor meget høye (tabell 3, se  +). Fra en helseøkonomisk synsvinkel kan man derfor ikke anbefale ACE-hemmer som førstehåndspreparater i behandling av hypertensjon med mindre tiazider er kontraindisert. Dette ønsker helsemyndighetene nå å ta hensyn til.

Behandling av artrose

Artrose er hyppig forekommende, og legemiddelbehandling ofte aktuell. Paracetamol er mye brukt som førstevalgsmiddel, og er trolig meget kostnadseffektivt selv om gode analyser av dette mangler. Tradisjonelle NSAID er også mye brukt. Det finnes ingen overbevisende dokumentasjon for at ett NSAID er mer kostnadseffektivt enn andre, og valg av NSAID kan gjøres etter andre kriterier. Selektive COX-2-hemmere har trolig lavere risiko for ulcuskomplikasjoner enn NSAID, men de har også mye høyere pris. Flere internasjonale studier tyder på at selektive COX-2-hemmere bare er kostnadseffektive hos pasienter som har særlig høy risiko for ulcuskomplikasjoner. Det vil f.eks. gjelde pasienter over 60-70-årsalder, pasienter med tidligere ulcussykdom eller pasienter som bruker glukokortikoider.

Behandling med statiner

Legemidler til behandling av hyperkolesterolemi koster det norske samfunn mer enn 1 milliard kroner per år. Statiner er den dominerende legemiddeltype. Internasjonal litteratur tyder på at statiner er kostnadseffektive ved behandling av pasienter med etablert koronarsykdom (sekundærprofylakse). De er også kostnadseffektive ved primærprofylakse hos pasienter med diabetes og familiær hyperkolesterolemi. Når det gjelder annen primærprofylakse (pasienter med høyt lipidnivå uten tegn til sykdom), er behandlingen trolig kostnadseffektiv bare i pasientgrupper som har særlig høy sykdomsrisiko (eldre, røykere, høyt lipidnivå eller andre risikofaktorer).

Det ventes prisfall på de eldste og best dokumenterte statiner fordi patentene etter hvert vil gå ut. I en slik situasjon er det god økonomi å velge disse statinene. I mange land koster ett års forbruk av simvastatin mindre enn 1000 kroner. Det skal da sterke argumenter til for å velge et annet statin.

6. Regulering av legemiddelmarkedet

Av mange grunner fungerer ikke markedet for legemidler som et fritt marked. For det første blir det meste av kostnadene dekket av staten og ikke av pasienten (tredjepartsfinansiering). For det andre er det oftest legen og ikke forbrukeren som velger legemiddel. For det tredje har pasienten liten reell mulighet til å vurdere legemidlenes effekt. Alle disse forhold har foranlediget offentlig inngripen i legemiddelmarkedet: statlig godkjenning for å drive apotek, prisregulering m.v.

Norske helsemyndigheter har vært misfornøyd med hvordan legemiddelmarkedet fungerer. Denne misnøyen gjelder nok såvel (høye) priser på enkeltlegemidler som de totale legemiddelutgiftene. De har derfor iverksatt tiltak for å begrense veksten i legemiddelkostnader: mer restriktive refusjonsregler, referanseprissystem, indeksprissystem, prisregler for legemidler, friere etablering av apotek og andre endringer i apotekenes rammebetingelser. Legemiddelmarkedet er imidlertid meget komplisert med apotek, grossister og legemiddelprodusenter som viktigste aktører i tillegg til staten selv. Kompleksiteten gjør det vanskelig å forutsi alle effekter av inngrep i markedet, og de administrative kostnadene kan bli betydelige. Det har vært et klart ønske å få mer konkurranse i markedet ved å bringe inn kommersielle aktører som er vant til konkurranse. Det er liten tvil om at de internasjonale apotekkjedene har bragt kommersielle aspekter mer i forgrunnen i apotekmarkedet, men om dette har redusert prisene er omdiskutert. Når apotekkjeder er integrert med grossister, blir deres samlede makt stor, og det blir vanskeligere å regulere priser og fortjeneste slik samfunnet kunne ønske.

Norge er fortsatt inne i en prosess med til dels store endringer i legemiddelmarkedet, og legene kan regne med endringer som får direkte konsekvenser for deres legemiddelvalg og for hva pasientene betaler for midlene. Dette kan bety strengere kontroll med blåreseptforskrivninger og mer papirarbeid for å søke trygdekontoret om individuell refusjon.

7. Usikkerhet i legemiddeløkonomiske analyser

En legemiddeløkonomisk analyse kan aldri bli bedre enn de grunnlagsdata den er bygget på. Alle som selv har laget analyser, oppdager at mangel på sikre estimater for helsegevinstene er et hovedproblem. Det er usikkerhet knyttet til alle de økonomispesifikke redskaper man benytter i analysene: kostnadsberegningen, livskvalitetsmålingen, estimering av produksjonstap ved sykefravær, diskontering av fremtidige kostnader og helsegevinster. Imidlertid er disse typer usikkerhet nesten alltid mindre viktige enn usikkerheten ved helsegevinstenes størrelse. Det skyldes bl.a. at mange legemidler mot kroniske sykdommer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi, osteoporose) er testet ut med effekt mot blodtrykk eller beintetthet (såkalte surrogat-endepunkt) i stedet for kliniske endepunkt (hjerteinfarkt eller beinbrudd). Et annet problem er at de kliniske studier sjelden varer i mer enn 2-3 år. I klinisk praksis kan pasientene bruke legemidler for kroniske sykdommer i mange år uten at vi har kliniske studier som kan si noe om langtidseffekten. I legemiddeløkonomiske analyser gjøres all usikkerheten eksplisitt, og det kan få slike analyser til å fremstå som mer usikre enn annen medisinsk forskning. Det er verdt å legge merke til at denne type usikkerhet ikke er særegen for økonomisk evaluering, men i like høy grad er til stede når myndighetene godkjenner legemidlene, eller når legene forskriver dem.