G15 Legemiddelanalyser og rusmiddelanalyser

Odd Brørs

Legemiddelanalyser og rusmiddelanalyser kan utføres på en rekke indikasjoner og gi verdifull informasjon ved legemiddelbehandling, forgiftninger med legemidler/rusmidler og misbruk. Legemiddel- og rusmiddelanalyser utføres med immunologiske (arbeidsmessig enkle) eller kromatografiske analyseteknikker (arbeids- og kompetansekrevende metoder). Etablering av nye analyser skjer oftest ved hjelp av kromatografiske teknikker. En betydelig andel av analyseresultatene fra de større klinisk farmakologiske laboratoriene ledsages av klinisk farmakologisk tolking som er av stor betydning, da kunnskap om generelle farmakokinetiske forhold ofte ikke foreligger hos allmennpraktikere/klinikere i tilstrekkelig grad. Legemiddel- og rusmiddelanalyser er ressurskrevende både på det analytiske og det tolkingsmessige plan.

Adekvat tolking av analyseresultat forutsetter tilgang til relevante kliniske opplysninger, især opplysninger om døgndose, intervall mellom siste dose og prøvetaking, bruk av andre legemidler og patofysiologiske forhold. Optimalt utbytte forutsetter derfor i stor grad nært samarbeid mellom kliniker og laboratorielege, og at rekvirent oppgir problemstilling og tilstrekkelige opplysninger.

Legemiddelanalyser er aktuelle på tre hovedområder:

1. Terapikontroll (langtidsbehandling hvor den terapeutiske effekt vanskelig kan måles direkte; ved stor variabilitet mellom dose og konsentrasjon, usikkerhet om compliance, organsvikt og spørsmål om interaksjoner).
   
2. Akutte forgiftninger (især alkoholer (metanol, etylenglykol), litium, acetylsalisylsyre og paracetamol).
   
3. Misbruksproblematikk (legemiddel og rusmiddel i biologisk materiale for å påvise misbruk og som ledd i behandling og kontroll av misbrukere).
   

A. Terapikontroll

Respons på foreskrevet medikamentell standardbehandling kan vise stor variasjon mellom individer pga. variasjon i compliance, farmakokinetikk eller variasjon på effektnivå (reseptorer, enzymer etc.). Så langt mulig vurderes terapeutisk respons på legemiddelbehandling direkte ut fra endring i biologiske parametre (endring i blodtrykk, økning i INR), men i mange tilfeller kan ikke den terapeutiske effekt måles direkte. Legemiddelanalyser kan da gi nyttig informasjon hvis et terapeutisk konsentrasjonsområde er klarlagt, eller alvorlige bivirkninger forekommer ved konsentrasjoner over et visst nivå. Forutsetning for måling er vanligvis påvist sammenheng mellom terapeutisk effekt og konsentrasjon eller påvist sammenheng mellom bivirkning/toksisitet og konsentrasjon. Det er spesielt sterk indikasjon for måling hvis det er smalt terapeutisk område, dvs. liten avstand mellom underdosering (terapisvikt) og overdosering (bivirkninger, toksisitet).

Sammenheng mellom konsentrasjon og effekt er dokumentert for et begrenset antall substanser (hjertemidler som antiarytmika og digitalis; lungemidler som teofyllin; immunsuppressiva som ciklosporin; antiepileptika, litium og antidepressiva). Sammenheng mellom bivirkninger/toksisitet og konsentrasjon er dokumentert for flere legemidler.

For de fleste legemidler som gis kontinuerlig med uendret dosering, vil det være tilstrekkelig med én eller noen få årlige kontroller av plasmakonsentrasjonen. Pasienten bør få instruksjon om symptomer både ved forverrelse av sykdommen (mulighet for utilstrekkelig effekt) og ved bivirkninger pga. overdosering. Hyppigere prøver kan være nødvendig ved innstilling av dosering ved behandlingsstart, dosejustering eller nedtrapping. Vanligvis er det hensiktsmessig å kontrollere serumkonsentrasjon etter at ny likevekt er oppnådd, dvs. først etter 5 × legemidlets halveringstid. Kontroller er også aktuelt ved start/slutt av andre legemidler som kan interagere og ved forandring i organfunksjon (se  G3 Legemiddelbruk og -dosering ved nedsatt nyrefunksjon og  G4 Legemiddeldosering ved alvorlig leversykdom, hjertesvikt, stoffskiftesykdommer og mage-tarmsykdommer). Særlig hyppig prøvetaking er indisert for legemidler med metningskinetikk (fenytoin).

Aktuelle terapigrupper

Se også de respektive terapikapitlene.

Kardiovaskulære legemidler

Konsentrasjonsbestemmelse av digitalisglykosider (digitoksin, digoksin) har vist seg spesielt nyttig for å bekrefte eller avkrefte mistanke om overdosering eller underdosering og ved usikkert legemiddelinntak. Best langtidseffekt er vist for digoksin i nedre tredel av det tradisjonelle terapeutiske område, dvs. i konsentrasjonsområdet 1,2-1,6 nmol/l (resultater fra en stor oppfølgingsstudie). Tilsvarende gjelder sannsynligvis digitoksin, hvor en derfor bør tilstrebe konsentrasjoner i området 15-20 nmol/l hos de fleste pasienter. Hos enkelte pasienter med nyresvikt kan en større andel digitoksin være fritt i serum (ikke proteinbundet) slik at effekten kan være større enn forventet ut fra den målte totalkonsentrasjon. Antiarytmika (disopyramid, flekainid o.a.) har liten terapeutisk virkningsbredde og betydelig farmakokinetisk variabilitet. De terapeutiske konsentrasjonsområdene er relativt usikre for disopyramid og en del av de nyere antiarytmika. Sykdomssymptomer og bivirkninger kan være vanskelig å skille klinisk. Også teofyllin, som ved overdosering kan gi livstruende arytmier uten varselsymptomer, har et forholdsvis klart terapeutisk konsentrasjonsområde. Konsentrasjons-effektforholdet for legemidler er generelt dårligere dokumentert når de gis i kombinasjon med andre midler med samme indikasjon og hvor farmakokinetisk interaksjon kan forventes.

Antiepileptika

Best dokumentert er konsentrasjons-/effektforholdet for fenytoin og karbamazepin, sistnevnte har også en aktiv metabolitt (epoksid). Fenytoin har metningskinetikk (se  + og  +), og dette innebærer at små dosejusteringer kan gi store utslag i plasmakonsentrasjon og effekt.

Antidepressiva

Trisykliske antidepressiva viser spesielt stor interindividuell variasjon i farmakokinetikk og effekt. Høye konsentrasjoner gir økt bivirkningsrisiko (kardiovaskulære og sentralnervøse) og muligens redusert terapieffekt. Best dokumentert er konsentrasjons-/effektforholdene for nortriptylin som hemmer reopptaket av noradrenalin og har hemmende effekt på mange andre reseptortyper for biogene aminer. Klomipramin hemmer reopptak av både noradrenalin og serotonin. De fleste trisykliske antidepressiva har aktive metabolitter. Amitriptylin metaboliseres delvis til nortriptylin. Terapiområdene for disse angis ofte som summen av modersubstans og aktiv metabolitt, gjerne desmetyl-metabolitt, se Tabell 1  +. Monoterapi med antidepressiva bør foretrekkes fremfor kombinasjoner med antipsykotika i behandling av depresjoner, fordi det er visse holdepunkter for interaksjoner både på effektnivå (antipsykotika reduserer den antidepressive effekt) og mht. farmakokinetikk (antipsykotika hemmer omdannelsen av antidepressiva i lever). Terapeutiske områder for enkelte antidepressiva er fortsatt usikre. Litium er pga. komplikasjonsrisikoen ett av de midler hvor analytisk terapikontroll er viktigst. Her måles antatt minimumskonsentrasjon, dvs. 12 timer etter siste dose (f.eks. før morgendosen).

Antipsykotika

Det er etablert tentative terapeutiske konsentrasjonsområder for flere antipsykotika, jfr.  Tabell 1 Terapeutiske plasmakonsentrasjoner og tid til inntrådt likevekt. Også for antipsykotika er det meget stor interindividuell variabilitet i eliminasjonsevne (total clearance), og plasmakonsentrasjonsanalyser er derfor et nyttig hjelpemiddel for å standardisere behandlingen i forhold til angitte terapeutiske konsentrasjonsområder. Usikkerhet vedrørende pasientens evne til å følge doseringsanvisning og relativt stor hyppighet av plagsomme bivirkninger er andre forhold som berettiger analytisk terapikontroll.

Antibakterielle midler

Analytisk terapikontroll er viktigst for aminoglykosider (gentamicin, netilmicin, tobramycin) som først og fremst benyttes ved alvorlige infeksjoner hvor det er nødvendig å ha tilstrekkelig høye konsentrasjoner. På den annen side medfører høye konsentrasjoner toksiske effekter på nyrene og den 8. hjernenerve. Terapikontroll for enkelte sulfonamider og trimetoprim kan også være aktuelt, spesielt ved dosejustering hos nyresviktpasienter.

Tolking av analyser i henhold til terapeutiske konsentrasjonsområder

Økende plasmakonsentrasjon gir økende effekt. Konsentrasjoner under terapiområdet gir således en viss effekt, men vil være tilstrekkelig kun hos et fåtall. Konsentrasjoner over terapiområdet kan likeledes medføre økt effekt hos enkelte, men krever ekstra oppmerksomhet mot bivirkninger. De angitte terapiområder i tabell 1 ( +) indikerer konsentrasjonsområdet for optimal effekt hos flertallet av de aktuelle pasienter.

Et legemiddels terapeutiske område er det erfaringsmessig fastlagte område hvor totalkonsentrasjon av legemiddel (bundet + fritt legemiddel) gir terapeutisk effekt uten bivirkninger. Siden effektene er nærmest knyttet til fri legemiddelkonsentrasjon, bør man ved avvikende binding i plasma ta hensyn til dette. Noen pasienter kan ha terapeutisk eller toksisk effekt ved lavere (total-)konsentrasjoner aktivt legemiddel i plasma enn andre pga. redusert mengde bindingsprotein eller redusert affinitet til bindingsproteinet. Vurderingen av klinisk effekt må tillegges stor vekt. Enkeltpasienter kan ha god terapeutisk effekt uten bivirkninger utenfor de angitte terapeutiske områder. Samtidig kan enkelte pasienter med spesielle patofysiologiske eller andre disposisjoner få toksiske effekter innenfor de angitte terapiområder.

Et analysesvar i nedre konsentrasjonsområde tilsier at dosen om nødvendig kan økes med rimelig grad av sikkerhet. Doseøkning fra øvre terapiområde kan undertiden gi økt terapeutisk gevinst, men også økt risiko for toksiske bivirkninger.

Dosejustering basert på et enkelt analysesvar forutsetter at prøven er tatt på adekvat tidspunkt i forhold til siste enkeltdose. Det bør vurderes om det foreligger likevekt («steady-state»), eller om konsentrasjonen vil fortsette å stige de nærmeste dager/uker, og om pasienten virkelig har fulgt doseringsopplegget. Legemiddelslurv er vanlig!

Mistanke om dårlig compliance

Manglende terapeutisk respons kan skyldes dårlig compliance. Det er rapportert at hos schizofrene kan så mye som 10-20 % av inneliggende pasienter vise mangelfull compliance og opptil 30-60 % av pasienter i åpne behandlingstilbud. Tilsvarende er vist ved behandling av høyt blodtrykk. Legemiddelanalyser er et nyttig redskap for å påvise problemer med compliance. Annen årsak til dårlig compliance er misforståelser mellom lege og pasient. Dobbeltmedikasjon pga. ordinasjon av forskjellige preparater med samme aktive virkestoff fra forskjellige leger kan gi overdosering som først avdekkes ved legemiddelanalyse.

Farmakokinetisk variabilitet

Respons på medikamentell standarddosering kan vise stor variasjon mellom individer pga. variasjon i farmakokinetikk. Legemiddelanalyser kan brukes til å identifisere farmakokinetiske avvik. 5-10 % av befolkningen har en metabolismesvikt pga. mutasjon i genet for leverenzymet CYP2D6 som metaboliserer psykofarmaka, adrenerge betareseptorantagonister, kodein o.a. På den annen side metaboliserer 1-2 % av befolkningen de samme legemidler ultrahurtig pga. uvanlig høy produksjon av enzymet som følge av genduplikasjon/genamplifikasjon. Andre leverenzymer, som CYP2C9 (som metaboliserer warfarin) og CYP2C19 (som metaboliserer fenytoin) viser lignende defekter hos noen få prosenter og er årsak til endret dosebehov i forhold til flertallet av pasientene. Det er ikke uvanlig med forskjeller i dosebehov på 5-10 ganger fra pasient til pasient. Genetisk betinget variasjon i metabolisme er sannsynligvis den viktigste bidragsyter til dette. Redusert organfunksjon i lever eller nyre er en annen viktig årsak til redusert eliminasjon. Legemiddelanalyse vil kunne gi svar på om manglende effekt eller uventet sterk effekt skyldes unormal farmakokinetikk. Ved uventet forhold mellom dose og konsentrasjon kan man derved korrigere dosen og konsentrasjonen før en skifter til annen behandling. Det er nå mulig å foreta gentyping på de tre nevnte CYP-ene flere steder i Norge.

Farmakodynamisk variabilitet

Variasjonen på farmakodynamisk nivå kan også være stor. Tester for påvisning av enzym- og reseptorsammensetning blir i økende grad tilgjengelig. Informasjon fra slike tester vil kunne bli et viktig supplement til legemiddelanalyser i arbeidet med å optimalisere medikamentell behandling.

Legemiddelanalyser ved legemiddelinteraksjoner

Ofte brukes flere legemidler i behandling av en og samme lidelse (psykiske lidelser, hjertesykdom, epilepsi), og mange pasienter får legemidler for flere sykdommer. Særlig er legemidler som elimineres ved metabolisme, involvert i farmakokinetiske legemiddelinteraksjoner. Konkurranse mellom legemidler som metaboliseres av de samme enzymene (cytokrom P-450-familien), er antagelig den hyppigste årsak til interaksjoner. Enzyminduksjon (hyppigst med alkohol og antiepileptika) øker enzymmengden og reduserer derved legemiddelkonsentrasjonen. (Se  Interaksjoner under metabolisme i leveren.)

Interaksjonspotensialet er i begrenset grad undersøkt når nye legemidler markedsføres. Legemiddelanalyser kan avdekke om kombinasjon med andre legemidler medfører interaksjoner, og hvor stor dosejustering som er påkrevet.

Områder med mangelfull dokumentasjon

Erfaringsmessig vil legemidler bli brukt i pasientgrupper hvor farmakokinetisk dokumentasjon er mangelfull (barn, gravide, ammende, eldre, pasienter med nedsatt organfunksjon). I slike situasjoner kan legemiddelanalyser være spesielt verdifulle og gi en rettesnor for når det er nødvendig med dosereduksjon, ev. er tillatelig med doseøkning utover anbefalte standarddoser.

Retningslinjer for prøvetaking

Ved kontinuerlig infusjon stiger legemiddelkonsentrasjonen opp mot et stabilt nivå («steady-state»). Ved inntak av tabletter med bestemt doseintervall vil konsentrasjonen stige (absorpsjon) og deretter falle (fordeling og eliminasjon). Spesielt store svingninger i konsentrasjon innenfor doseintervallet blir det hvis legemidlet utløses raskt fra tabletten og absorberes raskt, og hvis halveringstiden for fordeling og eliminasjon er kort. Disse svingningene må det tas hensyn til ved konsentrasjonsmåling hvis de etablerte terapeutiske områder skal kunne benyttes. Standardisert tidspunkt i forhold til inntak av legemiddel må velges for prøvetaking, f.eks. slik at bunnkonsentrasjon (like før neste dose) eller toppkonsentrasjon (oftest 1-6 timer etter inntak, avhengig av legemiddel og formulering) bestemmes.

Vanligvis analyseres i heparinplasma eller serum i enkeltprøve tatt rett før neste dose ved vedlikeholdsbehandling med det aktuelle legemiddel. For en del legemidler med kort halveringstid og forholdsvis store konsentrasjonsfluktuasjoner (f.eks. gentamicin og kinidin), kan det være av verdi å bestemme både minimums- og maksimumskonsentrasjon. For teofyllin tilstrebes det å bestemme maksimumskonsentrasjonen. Prøve anbefales derfor 1-3 timer etter dosen ved vanlige tabletter og 4-6 timer etter dosen ved depottabletter. Blodprøver sentrifugeres snarest. Unngå sterkt lys og vurder avkjøling. Ved forsendelse må plasma eller serum være avpipettert. Kontaminanter i noen typer prøvetakings- og transportutstyr kan umuliggjøre analyse (f.eks. av trisykliske antidepressiva og disopyramid), eller ha ugunstig virkning på apparaturen. Lokale variasjoner i analysemetodikk kan derfor medføre spesielle krav til utstyret.

B. Akutte forgiftninger

Ved forgiftninger foreligger ofte opplysninger om hvilke stoffer som kan være inntatt. Analyseresultatet har særlig betydning for diagnostikk og for hvor mye overvåkningsressurser som skal brukes i det enkelte tilfelle, og er bare i relativt få tilfeller avgjørende for behandlingen (spesifikke antidoter). Oftest er behandlingen symptomatisk.

Ved akutte forgiftninger vil man først og fremst undersøke blod (plasma/serum) og urin for å identifisere agens og fastslå alvorlighetsgrad av forgiftningen. Ventrikkelaspirat gir sjelden tilleggsinformasjon utover det man får ved blodanalyse og brukes sjelden.

Det er hensiktsmessig å prioritere legemiddelanalyser av umiddelbar verdi for pasientbehandlingen:

1. Forgiftninger som har klart dokumentert effekt av antidoter, forserte eliminasjonsprosedyrer m.m. (f.eks. barbiturater, jern, litium, paracetamol, metanol, etylenglykol, opioidanalgetika, salisylater).
   
2. Forgiftninger hvor spesiell overvåkning ofte er nødvendig av hensyn til hemodynamikk og arytmier (trisykliske antidepressiva), lever- og nyrefunksjon (paracetamol), respirasjon, abstinenssymptomer (opioider) m.m.
   
3. Intoksikasjoner som skaper differensialdiagnostiske og behandlingsmessige problemer, f.eks. etanol, diazepam o.a.
   

Tolking av analysesvar

Ved akutte forgiftninger er det ofte tilstrekkelig med én prøve, men i noen tilfeller er det betryggende med en serie prøver for å sikre seg at konsentrasjonen er fallende. Sirkulatoriske, respiratoriske, renale, syre-base og gastrointestinale forstyrrelser kan også gjøre tolkingen vanskeligere. Muligheten for ikke avsluttet absorpsjon (salisylat, midler med antikolinerg effekt) bør has in mente. Blandingsforgiftninger er hyppige, og hvis den kliniske tilstand er dårligere enn forventet, vurdert ut fra analysesvaret, bør inntak av flere stoffer mistenkes. Toleransen for noen legemidler er sterkt varierende hos brukere og misbrukere i forhold til ikke-brukere. En høy konsentrasjon av et avhengighetsskapende stoff hos en lite affisert pasient vil reise spørsmål om det foreligger toleranse pga. kronisk bruk eller misbruk. Problemet med metningskinetikk er spesielt stort ved forgiftninger, særlig ved kombinasjonsforgiftninger hvor alkohol er inne i bildet.

Fall i plasma- eller serumkonsentrasjon under forsert diurese, dialyse eller hemoperfusjon er ikke alltid ensbetydende med klinisk effektiv eliminasjon av intoksikasjonsagens. Stoffer som har meget stort distribusjonsvolum og hovedsakelig finnes ute i vevene (utenfor plasma), f.eks. trisykliske antidepressiva, vil ofte få økt konsentrasjon når prosedyren avsluttes, pga. redistribusjon fra vev tilbake til blodbanen (rebound-effekt). Effekten av avgiftningsbehandling bedømmes best ved beregning av mengde stoff som elimineres per tidsenhet ved avgiftningsprosedyren, sammenlignet med kroppens egen eliminasjon via urin eller ved metabolisme.

C. Rusmiddelanalyser i biologisk materiale

Bruk av rusmiddelanalyser har økt betydelig de siste 15 år. Flere forhold har bidratt til denne økningen. De viktigste er økt rusmiddelbruk og økt fokusering på diagnostikk og kontroll av rusmiddelbruk. Rusmiddelanalyser utføres hovedsakelig i urin, da man i de fleste tilfeller kun er ute etter å påvise inntak og ikke påvirkningsgrad. I rutinesammenheng er det i dag mulig å påvise stoffer i amfetamingruppen (amfetamin, metamfetamin, ecstasy), benzodiazepiner, cannabis, kokain, barbiturater, opioider, buprenorfin, LSD, fensyklidin og etanol.

Inndeling etter formål

Rusmiddelanalyser kan inndeles etter hensikt og lovhjemling.

1. Rusmiddelanalyser til juridiske formål. Disse er hjemlet i straffelov, veitrafikklov eller fengselslov og rekvireres av politi, domstol, fengsel, rettsmedisiner o.l. I denne sammenheng benyttes som regel analyse i blod for å bedømme påvirkningsgrad.
   
2. Rusmiddelanalyser som ikke er hjemlet i lov. Dette er prøver til medisinske formål (diagnostikk og behandling) eller til kontrollformål hvor positivt analyseresultat kan medføre alvorlige sanksjoner som forutsetter frivillig ordning med samtykke fra hver enkelt prøvegiver. Til kontrollformål vil den aktuelle kontrollmyndighet oftest være rekvirent og ofte ikke lege. Etiske regler, personvernhensyn og rettssikkerhetsmessige aspekter har en sentral rolle ved rusmiddelanalyser som ikke er lovhjemlet.
   

Sosial- og helsedirektoratet har utarbeidet retningslinjer for kvalitetskrav ved rusmiddeltesting i medisinsk sammenheng (IS-13/2002) og retningslinjer for kvalitetskrav ved rusmiddeltesting som grunnlag for alvorlige sanksjoner (IS-14/2002).

IS-13/2002 omhandler rusmiddelanalyser hvor forutsetningene ikke er lagt slik til rette at positivt analyseresultat kan medføre alvorlige sanksjoner overfor prøvegiver. Til denne kategori hører prøver tatt som ledd i diagnostikk (f.eks. forgiftninger) eller behandling. Prøver tatt i forbindelse med forskningsformål hvor resultatene anonymiseres, faller også inn under denne kategorien. Et grunnleggende prinsipp er at en prøve som er avgitt i henhold til retningslinjene i IS-13/2002, ikke skal brukes i forbindelse med forhold som faller inn under IS-14/2002.

IS-14/2002 omhandler rusmiddelanalyser hvor et positivt resultat medfører at det kan iverksettes alvorlige sanksjoner overfor prøvegiver. Eksempel på alvorlige sanksjoner er tap av omsorg for barn, tap av skoleplass, tap av behandlingsplass, oppsigelse/degradering. IS-14/2002 forutsetter analysevirksomhet som faller inn under generelle rettstoksikologiske prinsipper. Dette innebærer strenge krav til avtaleverk, informasjon til prøvegiver, dokumentasjon av prøvens identitet («chain of custody»), analysetolking og svarrapportering.

Mange av forskjellene mellom IS-13/2002 og IS-14/2002 er knyttet til laboratoriemessige forhold. IS-14/2002 krever spesiallaget prøvetakingsutstyr som er testet og godkjent av laboratoriet. Prøverør må kunne forsegles for å oppfylle kravene i IS-14/2002. Hvis laboratorienes ordinære utstyr og rekvisisjoner brukes, kan man ikke imøtekomme alle krav i IS-14/2002. Dette kan få konsekvenser for verdien av prøveresultatene til juridiske formål. For prøver som faller inn under IS-13/2002, er det tilstrekkelig å bruke laboratorienes ordinære prøvetakingsutstyr.

Prøvetaking

Rekvirent må lære opp personer som kan forestå prøvetaking og forsendelse. Ved prøvetaking må prøvegiver orienteres om formålet med prøven. For prøver som faller inn under IS-14/2002, må det ved prøvetaking gis informasjon om at prøven må avgis frivillig, hvilke konsekvenser et positivt analyseresultat kan få, samt hvilke konsekvenser det kan ha å nekte å avgi prøve. Prøvetaker må selv stå ansvarlig for å kontrollere at det ikke fuskes med urinprøve ved å påse at prøvegiver selv urinerer i rent glass (mulighet for medbrakt prøve, tilsetningsstoffer, fortynning etc.) slik at falsk negativ prøve unngås. Prøvetaker må også sikre personidentitet og innhente informasjon om all medikasjon siste 30 dager før prøven tas. Spesielle retningslinjer bør også følges mht. merking, emballering og forsendelse av prøven for å sikre holdbarhet, unngå forbytting etc.

Til strafferettslige formål (veitrafikksaker, overtredelse av fengselsloven, voldssaker m.m.) benyttes spesielle rekvisisjonsskjemaer, spesielle prøvebeholdere og spesialemballasjer med spesialforsegling. Dette fås ved henvendelse til Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning, Folkehelseinstituttet. Spesielle prosedyrer følges ved prøvetaking, bevissikring, forsendelse av prøvemateriale, mottaking av prøvemateriale i analyselaboratorium, registrering og prøveuttak. Der det ikke foreligger spesielle instrukser, henvises det til retningslinjene i IS-13/2002 eller IS-14/2002.

Analyse og tolking

Ved screeninganalyse på rusmidler i urin bør urinens spesifikke vekt (tetthet), pH og kreatininkonsentrasjon måles for å kontrollere at det ikke er skjedd manipulering med prøven. Ved bekreftende analyse bør HPLC, LC/MS, GC eller GC/MS benyttes.

Tolking krever i enkelte tilfeller inngående kunnskap om rusmiddelkinetikk såvel som medisinsk innsikt. Tolking av påviste opioider kan være særdeles vanskelig i lys av omdannelsen fra kodein, heroin, morfin, etylmorfin samt folkodin (i hostesaft) og morfin i valmuefrø (bakervarer) og bør foretas av klinisk farmakolog.

Hvis sanksjoner er aktuelt, er det spesielt viktig at bekreftende analyse av prøve med positivt screeningsresultat kan utføres ved laboratorium som behersker disse metodene, og at analysesvaret blir tolket av klinisk farmakolog.

Begrensninger og forutsetninger

Rekvirenten må gjøre seg kjent med de begrensninger som gjelder for prøvesvar etter de ulike formål. Disse begrensninger skal spesifiseres i prøvesvaret fra laboratoriet. Prøver som er positive ved screeninganalyser (uspesifikke immunologiske metoder) må alltid bekreftes med spesifikke kromatografiske metoder før de benyttes som grunnlag for sanksjoner (IS-14/2002). Behov for bekreftende analyse (med kromatografisk metodikk) må vurderes av rekvirent i hvert enkelt tilfelle.