G14 Trafikk, risikofylt arbeid og legemidler

Jørg Mørland

Evnen til å føre motorkjøretøy eller til å utføre risikofylt arbeid påvirkes i første rekke av legemidler som har liknende virkninger på sentralnervesystemet som alkohol. I praksis vil dette særlig si midler med mulig rusvirkning og sedativ/hypnotisk virkning. Dette gjelder særlig hypnotika og sedativa, men også blant andre psykofarmaka, førstegenerasjons antihistaminer og sterke analgetika. Den sedative og prestasjonsforringende virkningen av disse midlene er mest utpreget initialt og avtar ofte ved kontinuerlig bruk. Kontrollerte forsøk med benzodiazepiner har dog vist at det ikke utvikles fullstendig toleranse ved kronisk bruk for en del av de trafikkfarlige virkningene som kan måles de første timene etter tablettinntak. Andre legemidler kan ha mer indirekte virkninger, f.eks. antidiabetika og antihypertensiva. Nedsatt kjøreferdighet/nedsatt evne til å utføre risikofylt arbeid kan også skyldes bivirkninger som uvelfølelse, koordinasjonsforstyrrelser eller virkning på øyets akkommodasjonsevne. Legemidler kan på den annen side tenkes å bedre kjøreferdigheten ved å dempe sykdomssymptomer, men det finnes lite publisert dokumentasjon til støtte for dette. Det er tvert imot publisert at det ikke nødvendigvis er noen sammenheng mellom symptomer og kjøreferdighet idet benzodiazepiner kan redusere de første, men samtidig forverre kjøreferdigheten hos samme pasient.

Erfaringen fra norsk veitrafikk de senere år tilsier at de fleste tilfeller av legemiddelpåvirket kjøring representerer kjøring av legemiddelmisbrukere. Forebyggelsen av dette forhold vil derfor være knyttet til tiltak for å forebygge legemiddelmisbruk (se  G12 Rusmiddelbruk og avhengighetstilstander).

Vurderingen av hvilke legemidler som kan medføre økt risiko i trafikk-/arbeidssammenheng, må grunnes på stoffenes farmakologiske egenskaper, på eksperimentelle data og på toksikologiske og kliniske erfaringer. Ved klassifiseringen er det tatt utgangspunkt i den terapeutiske gruppeinndeling. Man må regne med at alle legemidler i samme terapeutiske gruppe kan medføre økt trafikkrisiko, selv om risikoen kan variere legemidlene imellom. Dertil er det store individuelle variasjoner (NB! eldre) med hensyn til påvirkningens art og grad etter en bestemt medikamentdose, foruten at reaksjonene vanligvis er dose- og tidsavhengige.

Legen har to viktige roller i denne forbindelse, den forebyggende og den kontrollerende. Til hjelp i den første rollen er det utarbeidet et system med merking av trafikkfarlige legemidler.

Merking av trafikkfarlige legemidler

En nordisk komité har laget en utredning om dette (se utfyllende litteratur). Legemidlene i noen terapeutiske grupper er blitt ansett som spesielt trafikkfarlige (narkotiske analgetika, antitussiva med innhold av opioider, hypnotika, sedativa, migrenemidler, antiepileptika, førstegenerasjons antihistaminer, sentralt virkende muskelrelakserende midler (karisoprodol) og alkoholholdige legemidler). Alle spesielt trafikkfarlige legemidler blir merket med en rød varseltrekant.

I Norsk legemiddelhåndbok er spesielt trafikkfarlige legemidler merket med varseltrekant. Dessuten er trafikk-/arbeidsrisiko vanligvis omtalt under «Forsiktighetsregler». De øvrige medikamenter som kunne representere en trafikkrisiko, ble benevnt potensielt trafikkfarlige.

Til de potensielt trafikkfarlige legemidler hører antidepressiva, antipsykotika, antiparkinsonmidler, lokalanestetika, antidiabetika, annengenerasjons antihistaminer, antihypertensiva, antikolinerge spasmolytika, samt visse øyemidler. Dersom legen anfører det på resepten, vil også de potensielt trafikkfarlige legemidler bli merket med varseltrekant (på apoteket). I Håndboken er disse legemidlene ikke merket med varseltrekant, men faren ved bruk i trafikk-/arbeidssammenheng er vanligvis omtalt under «Forsiktighetsregler».

Ved ekspedering av spesielt trafikkfarlige medikamenter, og potensielt trafikkfarlige kan apotekene, etter egen vurdering eller om legen f.eks. skriver «Trafikkmerkes» på resepten, henvise til brosjyren «Trafikkfarlige medisiner» for skriftlig informasjon til brukerne.

Legens forebyggende ansvar

Legen plikter å informere pasienten om bivirkninger som kan representere en fare for pasienten, samt forvisse seg om at informasjonen er forstått. Merkingen fra produsent av de spesielt trafikkfarlige (varseltrekantmerkede) legemidlene ev. pluss den trykte informasjon brukeren kan få utlevert på apoteket, skulle sikre at brukeren blir kjent med at det foreskrevne legemiddel kan være trafikkfarlig.

Forskrivning av et legemiddel med varseltrekant innebærer en advarsel til brukerne om ikke å føre motorvogn eller betjene farlige maskiner inntil man er kjent med sin egen reaksjon på medikamentet. Legen bør tilråde at pasienten ikke kjører bil den første uken et trafikkfarlig legemiddel benyttes. Ved lengre tids bruk av preparatet kan pasienten, når han føler seg kvalifisert til det, i samråd med sin lege som kan foreta en klinisk vurdering, gjenoppta bilkjøring eller andre risikofylte aktiviteter. Det er imidlertid mest tilrådelig at pasienten aldri kjører de nærmeste 2-4 timene etter inntak av et psykoaktivt legemiddel.

Når det gjelder de potensielt trafikkfarlige legemidler, er det vanskelig å gi kategoriske retningslinjer. Legen vurderer fritt og kan velge å råde pasienten på samme måte som ved bruk av de spesielt trafikkfarlige legemidlene.

Både for spesielt og potensielt trafikkfarlige legemidler skal legen vurdere om disse kan erstattes av andre med mindre trafikkrisiko dersom det er vanskelig for pasienten å avstå fra bilkjøring. Legemidler som kan doseres bare en gang i døgnet, bør gis på kveldstid etter at dagens kjøring er avsluttet.

Når legen konsulteres i samband med medisinsk vurdering for førerkort, er det viktig å få frem tidligere og nåværende medikamentbruk. Disse opplysningene må tas med i den faglige vurderingen av skikkethet for førerkort, både for vanlige sjåfører og yrkessjåfører.

Også myke trafikanter, som ferdes i trafikken, men ikke kjører bil selv, bør gjøres oppmerksom på at reaksjonsevne og oppmerksomhet kan være nedsatt.

Legemidler og bilkjøring - rettstoksikologiske aspekter og legen som sakkyndig kontrollør

Etter dagens praksis gjennomgår de fleste tilfellene av kjøring med mistanke om medikamentpåvirkning følgende saksgang: Politiets mistanke om at det har forekommet kjøring i påvirket tilstand, vil oftest være foranlediget av en ulykke, risikofylt eller påfallende kjøring eller oppførsel. Opprettholder politiet mistanke etter nærmere kontakt med den mistenkte, vil den mistenkte bilfører bli tatt med til blodprøvetaking og legeundersøkelse (klinisk undersøkelse). Det bør legges betydelig omtanke i den kliniske undersøkelsen da resultatet av denne utgjør et viktig bevismateriale i saken. Den ansees å representere en objektiv vurdering ved en kompetent fagperson. Legens rolle ved undersøkelsen er kontrollørens, og man bør unngå å undersøke sine egne pasienter. Blodprøven vil bli analysert ved Folkehelseinstituttet, Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning mht. påvisning av de aktuelle trafikkfarlige legemidler, som ved påvisning blir konsentrasjonsbestemt. Er konsentrasjonen lav og ikke vesentlig forskjellig fra det man vil forvente å finne ved vanlig terapeutisk bruk og er resultatet av den kliniske undersøkelsen upåfallende, vil sjansen for at det forelå påvirkning bedømmes å være lav. I tilfeller hvor analyseresultatene gir mistanke om påvirket kjøring, vil politiet anmode om en sakkyndig vurdering av inntakets størrelse og påvirkningsgrad under den aktuelle kjøring. I en slik sakkyndig vurdering inngår resultatene fra den kliniske undersøkelsen som en viktig faktor. Det er etablert praksis for at man i de aller fleste tilfeller bare bedømmer medikamentkonsentrasjoner som er langt høyere enn hva som kan oppnås ved vanlige behandlingsdoser som trafikkfarlige. Pasientene kan således føle seg rimelig trygge for ikke å bli urettferdig dømt for kjøring i påvirket tilstand dersom de bruker medisinsk berettigede preparater forsvarlig i samsvar med bruksanvisningen og dersom de selv ikke kjører når de føler seg uskikket til det.

Kjøring under påvirkning av legemidler og illegale rusmidler er et relativt stort problem i Norge. Slik påvirkning av andre rusmidler enn alkohol synes per 2003 å forekomme i ca. 40-50 % av alle de tilfellene hvor politiet har mistanke om påvirket kjøring. Når medikamenter er med i bildet, påvises de oftest i supraterapeutiske konsentrasjoner og ikke sjelden sammen med alkohol eller sammen med illegale rusmidler. Internasjonalt er fenomenet mest synliggjort i Norge, antakelig fordi politi og etterhvert undersøkende leger i stigende grad er blitt oppmerksomme på forholdet.