G13 Doping

Egil Haug

Doping og dopingmidler er begreper som fremkaller negative assosiasjoner. Det er derfor viktig at man som lege er klar over at flertallet av de midlene som står på idrettens dopingliste, er legemidler som er utviklet til bruk i behandlingen av pasienters sykdommer og plager. Det er følgelig ikke betenkelig fra en medisinsk synsvinkel å bruke stoffer som står på dopinglisten til terapeutiske formål.

Det kan oppstå problemer ved bruk av slike stoffer hos personer som faller inn under Norges Idrettsforbund og Olympiske Komités (NIFs) regelverk vedrørende idrettsutøvere. Hoveddelen av dette kapittel omhandler problemstillinger knyttet til dette under overskriften «Doping i idretten» (se nedenfor).

Straffelovens § 162b rammer den som ulovlig tilvirker, innfører, utfører, oppbevarer, sender eller overdrar stoffer som etter regler fastsatt av Kongen, er ansett som dopingmidler. Det er viktig å merke seg at bruk, besittelse og erverv av dopingmidler ikke rammes av straffeloven. Dette er til forskjell fra narkotika der bruk, besittelse og erverv vil være lovbrudd.

Ser man på idrettens dopingliste, finner man stoffer på listen som også er narkotika. Sosialdepartementet (Statens helsetilsyn) har ved forskrift ansvar for den dopinglisten som skal gjelde mht. Straffelovens § 162b. Her har man naturlig nok tatt ut narkotika fra idrettens dopingliste fordi narkotika rammes av strengere bestemmelser. I Sosialdepartementets forskrift finner man heller ikke en rekke andre stoffer som står på idrettens dopingliste fordi de ikke er ansett for å være særlig helseskadelige, i særlig grad konkurranseødeleggende eller innebære stor spredningsrisiko. Helsetilsynets liste omfatter således visse stimulerende midler (S1), anabole stoffer (S4) og peptidhormoner (S5), fra idrettens dopingliste. (Angivelsene i parentes refererer til klassen av forbudte stoffer på idrettens dopingliste, se nedenfor.)

Doping i forsvaret

Fra februar 1994 gjelder det forbud mot bruk, besittelse og erverv av dopingmidler på militært område. Som dopingmidler i denne forbindelse regnes de stoffer som finnes i forskrifter gitt av Sosialdepartementet (se foran). Det er således viktig for forskrivende lege å være klar over at det på militært område gjelder andre forbud enn i samfunnet for øvrig. Forsvaret opplyser imidlertid at bruk av legemidler som står på dopinglisten forskrevet av lege i medisinsk sammenheng, ikke ansees som rettsstridig og at slik bruk ikke vil refses. Bruk som ikke har medisinsk indikasjon, og der selve bruken foregår på militært område, vil rammes av forbudet.

Doping i idretten

Definisjon

Ifølge § 12-1 i NIFs lov er det forbudt å rettsstridig bruke midler og metoder som fremgår av WADAs (World Anti-Doping Agency) internasjonale dopingliste og av den nasjonale dopinglisten. Mens det tidligere var Den Internasjonale Olympiske Komité (IOC) som hadde ansvaret for den internasjonale dopinglisten, så har WADA overtatt dette ansvaret fra og med 2004. I 2003 ble ansvaret for den nasjonale utgaven av WADAs dopingliste overført fra NIF til Stiftelsen Antidoping Norge (ADN). Denne listen er laget som en service overfor norske utøvere, og gir en alfabetisk oversikt over legemidler i salg i Norge som er forbudt i henhold til WADAs internasjonale dopingliste.

Denne definisjonen omfatter alle de midler og metoder som man i dag vet blir anvendt i doping-øyemed av idrettsutøvere. Mest anvendt er preparater som stimulerer sentralnervesystemet, narkotika og smertestillende midler, midler som virker vevsoppbyggende, spesielt i muskulatur (androgen-anabole steroider (AAS)) og bloddoping. Alle disse midlene kan påvises ved kjemiske og immunologiske analyser av urinprøver, eller på annen måte, med unntak for enkelte av kroppens egne hormoner og bloddoping med eget blod.

Dopinglisten - inndeling i grupper

Dopingmidlene er delt i følgende hovedgrupper i henhold til WADAs liste for 2004:

Stoffer og metoder som er forbudt i konkurranse

Forbudte stoffer

S1: Stimulerende midler

S2: Narkotiske stoffer

S3: Kannabis

S4: Anabole stoffer

S5: Peptidhormoner

S6: Beta₂-reseptoragonister

S7: Antiøstrogene midler

S8: Maskerende midler

S9: Glukokortikoider

Forbudte metoder

M1: Forbedring av oksygenopptak/oksygentransport

M2: Farmakologisk, kjemisk og fysisk manipulasjon

M3: Gendoping

Stoffer og metoder som er forbudt både i og utenfor konkurranse

Forbudte stoffer

S4: Anabole stoffer

S5: Peptidhormoner

S6: Beta₂-reseptoragonister*

S7: Antiøstrogene midler

S8: Maskerende midler

*Gjelder clenbuterol og salbutamol - sistnevnte kun dersom konsentrasjonen i urinen er større enn 1000 ng/ml.

Forbudte metoder

M1: Forbedring av oksygenopptak/oksygentransport

M2: Farmakologisk, kjemisk og fysisk manipulasjon

M3: Gendoping

Stoffer som er forbudt innenfor enkelte idretter

P1: Alkohol

P2: Betareseptorantagonister

P3: Vanndrivende midler

Forbudte stoffer med særskilte bestemmelser

Stimulerende midler

Kannabis

Inhalerte beta₂-reseptoragonister (unntatt clenbuterol)

Vanndrivende midler

Maskerende midler (probenecid, diuretika, plasmautvidere, epitestosteron)

Glukokortikoider

Betareseptorantagonister

Alkohol

I forbindelse med WADAs overtagelse av ansvaret for utarbeidelsen av den internasjonale dopinglisten, har listen gjennomgått en omfattende vurdering og revisjon. De viktigste kriteriene for å inkludere stoffer eller metoder i listen har vært: 1) Dokumentasjon av prestasjonsfremmende virkning, 2) at de utgjør en trussel mot utøvernes helse eller 3) at bruk er i strid med idrettens etiske grunnverdier. De viktigste endringene fra tidligere lister er:

1. Koffein og fenylpropanolamin (Rinexin) er fjernet fra listen. Begge disse substansene står nå på WADAs overvåkingsliste.
   
2. Dopinglistens oppbygging er endret, bl.a. er beta₂-reseptoragonister, kannabis og glukokortikoider oppført som egne undergrupper. (Antiøstrogene midler og maskerende midler har også tidligere stått oppført som egne grupper.)
   
3. Gendoping er definert og oppført på listen som forbudt metode.
   
4. Den nye listen angir også klart hvilke stoffer og metoder som er forbudt utenfor konkurranse, dvs. i treningsperioden.
   
5. Vanndrivende midler (diuretika) er fjernet som egen gruppe og ført inn under maskerende midler.
   
6. Grenseverdier i urin er fjernet som eget punkt.
   
7. Lokalanestetika er fjernet fra listen.
   
8. Punktet om Narkotiske stoffer omfatter nå kun de 10 stoffene som står på WADAs liste, da begrepet «..and related substances» er fjernet under dette punktet.
   

Viktige forhold å være oppmerksom på

1. WADAs liste er basis for ADNs nasjonale dopingliste. Se ADNs nettsider (www.antidoping.no).
   
2. Kravene i den nasjonale dopinglisten er identiske med de i den internasjonale, men i tillegg gir den en oversikt over legemidler registrert i Norge og som er forbudt å bruke. ADN oppdaterer dopinglisten etter hvert som nye legemidler registreres i Norge. Siste reviderte utgave finnes på ADNs hjemmesider. Den internasjonale listen oppdateres årlig og er gyldig fra 1. januar.
   
3. Utenlandske preparater som ikke er registrert i Norge, må kontrolleres mot WADAs liste. Dette gjelder også preparater som er reseptfrie i utlandet.
   
4. Både ADNs og WADAs lister inneholder for alle gruppene tilleggsinformasjon som det er viktig å kjenne til, særlig mht. tillatt bruk av glukokortikoider. Se ADNs nettsider.
   
5. En del internasjonale særforbund opererer med egne lister. I store trekk følger disse også WADAs liste. Ved deltagelse i internasjonale konkurranser må det aktuelle internasjonale særforbunds liste konsulteres.
   
6. Naturprodukter kan inneholde forbindelser som står på dopinglisten. Bruk av slike produkter frarådes i idrettssammenheng. Inntak av mat som inneholder valmuefrø (frøloff, frokostbrød etc.) kan pga. morfininnholdet i frøene gi målbart innhold av morfinmetabolitter i urinen.
   
7. Legemidler, også de som står på dopinglisten, benyttes til medisinsk behandling av sykdom. Dersom en utøver har fått en sykdom som gjør at han/hun må bruke legemidler som står på dopinglisten, gir NIFs regelverk mulighet til å søke om medisinsk fritak. Utøver kan da av medisinske årsaker få tillatelse til å bruke stoffer eller metoder som står på dopinglisten. Et medisinsk fritak - ordinært eller forenklet - vil ikke gis med tilbakevirkende kraft, med unntak av følgende situasjoner:
   
   • Nødssituasjoner hvor akutt behandling var nødvendig.
     
   • Omstendigheter som medførte at det ikke var mulig å sende søknad om fritak før dopingkontroll ble gjennomført.
     
   Hovedregel er derfor å søke om fritak med en gang diagnosen er stilt.
   For utøvere som konkurrerer internasjonalt gjelder spesielle regler:
   
   1. Utøver må ta kontakt med sitt særforbund når det må søkes om fritak. De internasjonale særforbundene kan ha egne fritaksordninger.
      
   2. Dersom det internasjonale særforbundet vil ha egen fritakssøknad, må utøveren sende den samme søknaden til ADN og til det internasjonale særforbundet.
      
   3. Ved å signere på søknadsskjemaet aksepterer utøver at den informasjonen som gis også kan gis til det internasjonale særforbundet og WADA.
      
   Det er innført forenklet fritak for følgende stoffer:
   
   • Beta₂-agonistene formeterol, salbutamol, salmeterol og terbutalin, men bare når stoffene gis som inhalasjon.
     
   • Glukokortikoider brukt til lokal behandling. For legemidler med glukokortikoider som gis oralt, rektalt, intravenøst eller intramuskulært må det søkes om ordinært fritak.
     
   Det er utarbeidet egne skjemaer for søknad om forenklet og ordinært fritak. Skjemaene finnes på ADNs nettsider (www.antidoping.no) eller de kan fås fra ADN. Søknadsskjema og dokumentasjon sendes til Antidoping Norge, Sognsveien 75A, 0855 OSLO.
   

Problemer knyttet til stoffpåvisning i urinprøver

Ifølge WADAs «Anti-Doping Code» er tilstedeværelsen i urinen av et stoff, som står på dopinglisten eller dets metabolitter eller markører, en krenkelse av dopingreglene uavhengig av på hvilken måte utøveren har inntatt stoffet.

1. Påvisning av morfin (rapporteringsgrense for morfin i urin er 1000 ng/ml), som står på listen, vil per definisjon være et brudd på dopingreglene. Problem kan oppstå ved bruk av folkodin (Tuxi, Tuxi forte), som er tillatt, fordi folkodin delvis omdannes til morfin i kroppen. Bruk av folkodin kan gi opphav til morfin i urinprøven, og for å unngå dette bør man unngå å bruke folkodin.
   
2. Påvisning av morfin (rapporteringsgrense for morfin i urin er 1000 ng/ml) vil også kunne skje etter bruk av etylmorfin og kodein, som er tillatt, fordi disse stoffene delvis omdannes til morfin i kroppen. En tid etter inntak av kodein eller etylmorfin vil bare morfin (og ikke kodein eller etylmorfin) påvises i urinprøven. I slike tilfeller kan det oppstå problemer, hvilket tilsier at bruk av kodein og etylmorfin bør unngås.
   
3. For noen stoffer er det slik at det foreligger brudd på dopingreglene når konsentrasjonen i urinen er over en gitt grense. Konsentrasjonen av stoffer og metabolitter i urinen er meget påvirkelig av urinens konsentrasjon, som kan endres som følge av fysisk aktivitet. Tolking av analyseresultater der regelbrudd er knyttet til konsentrasjonen av stoffet, kan derfor by på problemer. Måling av spesifikk vekt i urin kan være til hjelp i slike situasjoner.
   

Hva bør legen være spesielt oppmerksom på?

Det er viktig at legen som forskriver medisiner er klar over hvilke preparater som står på dopinglistene, og at han/hun kan gi råd til aktive idrettsutøvere om alternative legemidler som ikke står på dopinglisten. Dette gjelder ikke minst overfor idrettsutøvere som til tross for en kronisk sykdom eller en annen funksjonshemning likevel er i stand til å drive organisert idrett.

Vær klar over at det kan gå betydelig tid før det forbudte stoffet og dets metabolitter er ute av kroppen.

Dersom legen mener at det ikke er tilrådelig eller ønskelig å gå over til å bruke et annet preparat, må utøveren eller legen ta kontakt med ADN for nærmere informasjon (telefon: 21 02 92 00). Legeattest gir ikke automatisk fritak fra forbud mot bruk av ulovlige midler. Legeattest vil heller ikke gjelde ved internasjonale stevner i utlandet eller i Norge. Da må man følge de bestemmelser og retningslinjer som er trukket opp gjennom det enkelte særforbunds internasjonale organer.

I idrettssammenheng er det også viktig for legen å advare mot bruk av legemidler som ikke står på dopinglisten, i høye doser og på «tvilsomme indikasjoner», f.eks. ikke-steroide antiinflammatoriske midler ved strekkskader.

Doping utenfor idretten

Det er viktig å være klar over at bruken av dopingmidler er større utenfor enn innenfor den organiserte idretten. Dette gjelder særlig i en del kroppsbyggermiljøer. I løpet av det siste tiåret er det gjennomført store populasjonsstudier i Norge som viser at 1-2 % av ungdom i alderen 14-22 år har brukt AAS. Undersøkelser fra Sverige gir tilsvarende tall, mens undersøkelser i USA gir noe høyere tall. Studiene viser også at de som har forsøkt AAS, i langt større grad har vært involvert i narkotikabruk, alkoholbruk og voldshandlinger enn ungdom som ikke har prøvet AAS. Det synes derfor som om det å forsøke AAS er en del av et risikoatferdsmønster.

Det er en viktig oppgave for legen å informere om de alvorlige skadevirkningene misbruk av AAS og andre dopingmidler kan gi. I denne sammenhengen er det viktig å være klar over at i misbruksmiljøene brukes AAS i suprafysiologiske doser, dvs. i doser som er høyere enn det som trengs for å erstatte kroppens egen produksjon av androgene hormoner. Fra kroppsbyggermiljøer er det kjent at AAS i de mest ekstreme miljøene brukes i doser som er opptil 40-100 ganger høyere enn normale substitusjonsdoser, gjerne ved at flere ulike preparater brukes samtidig. Det er vanlig at AAS brukes i kurer av noen ukers varighet med pauser mellom kurene. Det foreligger etter hvert klare indikasjoner på at misbruk av AAS kan føre til en rekke alvorlige helseskader, bl.a. økt risiko for hjerte- og karsykdommer, leversykdommer og muskel- og skjelettskader. Det er også kjent at AAS har vært brukt av personer involvert i alvorlige voldshandlinger. For å dekke et økende informasjonsbehov på dette området har Helsedepartementet nettopp åpnet et antidoping informasjonssenter tilknyttet Hormonlaboratoriet, Aker universitetssykehus HF (hjemmesider www.Dopingtelefonen.no). Informasjonssenteret har en informasjonstelefon (800 50 200) som kan benyttes av alle.