G12 Rusmiddelbruk og avhengighetstilstander

Helge Waal, Jørg Mørland.

Begreper og terminologi

Avhengighetsskapende stoffer har ulik kulturell og sosial status, og svært ulik virkning på atferd. Bare dersom virkningen gir merkbare endringer i atferd og/eller mental funksjon, snakker vi om rusmidler. Nikotin er derfor ikke klassifisert som rusmiddel selv om det er sterkt avhengighetsskapende. Koffein har moderat ruseffekt selv i store doser og er bare moderat avhengighetsskapende.

Begrepet narkotika assosieres ofte med illegale rusmidler f.eks. cannabis og heroin. Alkohol er det eneste samfunnsmessig aksepterte rusmiddel, men flere legemidler og midler til tekniske formål kan også gi rus. Dette gjør at begrep som bruk og misbruk har varierende meningsinnhold.

Her brukes begrepet medikamentmisbruk om bruk som avviker fra anbefalte medisinske retningslinjer. Rusmiddelmisbruk brukes om alkoholbruk som avviker fra aksepterte sosiale normer, all bruk av illegale midler og bruk av medikamenter og toksiske løsemidler til rusformål. Misbruk kan lede til utvikling av medikament- eller rusmiddelavhengighet. På tross av negative medisinske og sosiale konsekvenser oppfatter den avhengige bruken som nødvendig for fortsatt velvære. Avhengighet av denne typen har likhetspunkter med en kronisk, tilbakevendende sykdom og betegnes ofte som alkoholisme eller narkomani. Det er likevel en gradvis overgang fra misbruk, via lettere avhengighetsformer til tvangsmessig atferd av denne typen.

Avhengighet er ved de fleste rusmidler ledsaget av økt toleranse. Toleranseutvikling betyr at stoffdosen økes for å gi samme effekt. Økt toleranse behøver ikke å foreligge ved medikament- og rusmiddelavhengighet, og det kan foreligge toleranseutvikling uten at avhengighet foreligger. Såkalt fysisk avhengighet er som regel knyttet til økt toleranse og merkes som en ubehagelig og av og til livstruende abstinensreaksjon (abstinenssyndrom) når tilførselen av stoffet opphører. Noen mener at begrepet nevroadaptasjon gir en mer differensiert beskrivelse enn fysisk avhengighet. Fysisk avhengighet kan gi et inntrykk av at den avhengige har et fysisk behov for stoffet, og begrepet kan således bli misvisende og bør helst unngås. Nevroadaptasjon vil vanligvis, men ikke nødvendigvis medføre avhengighet (jfr. toleranse).

Rusmiddelgrupper

Her velges en praktisk klinisk inndeling som i hovedsak støtter seg på de grunnleggende biologiske virkningsmåtene. Innenfor hver gruppe er det i første rekke absorpsjon, biologisk tilgjengelighet til hjernen og farmakodynamiske forhold som skaper forskjeller mellom stoffene. Rask konsentrasjonsstigning sammen med høy konsentrasjon i sentralnervesystemet, gir sterk rus. Stoff med kort halveringstid gir kortvarig rus og økt tendens til å oppleve abstinensreaksjoner. Heroin regnes for et farlig opioid som kan røykes og injiseres, har god tilgjengelighet i sentralnervesystemet og kort halveringstid.

1. Opioider og opioidagonister. Alle virker via opioidreseptorer i sentralnervesystemet og har dempende effekt. Rusvirkningen beskrives oftest som harmonipreget og kan være sterkt vanedannende. Alle gir stort sett de samme typer abstinenssymptomer.
   
2. Anxiolytika og hypnotika. Alle virker via GABA-reseptorene. GABA hyperpolariserer cellene (gjør dem mindre reaktive). Den virkningen som utnyttes i praksis, er hemning av angstmekanismene og våkenhetsfunksjonene. Rusvirkningen er alkoholliknende, og alkohol virker delvis på de samme reseptorkompleksene. Benzodiazepinene er de best undersøkte. Eldre sedative midler (barbiturater, meprobamat) har liknende virkningsmåte, men har større tendens til å skape avhengighet og mer besværlig abstinens. De er dessuten mer toksiske enn benzodiazepiner.
   
3. Sentralstimulerende midler. De mest kjente er amfetamingruppen, metylfenidat og kokain. Stort sett virker alle ved direkte å øke mengden transmitter i noradrenerge, serotonerge og særlig dopaminerge celler i sentrale nervebaner som har lystregulerende og motiverende funksjoner. Konsekvensen er stimulert velvære og undertrykt tretthet, sultfølelse og tørst.
   Ecstasy (MDMA; 3,4 metylen-dioksy-metamfetamin) og liknende stoffer kan regnes med til sentralt stimulerende midler, men de har også hallusinogene virkninger.
   
4. Cannabis og hallusinogener. Det er påvist cannabisreseptorer i hjernen. Virkningen er delvis indirekte via endogene opioidsystemer. Mange hallusinogener virker via endret serotonerg transmisjon. Felles for disse stoffene er at de i tillegg til en mer generell ruseffekt også påvirker opplevelsen av sansestimuli og kan endre den emosjonelle opplevelsen knyttet til tanker og forestillinger. Hallusinogener og store doser cannabis gir psykose- og drømmeliknende tilstander.
   
5. Stoffer med sammensatte virkninger. Organiske løsemidler har sammensatte alkoholliknende, sentralstimulerende og hallusinogene virkninger. Enkelte antikolinerge stoffer har sentralstimulerende og hallusinogene effekter. Det samme gjelder høydose inntak av enkelte antihistaminer som også har beroligende effekt. Karisoprodol kan ha en benzodiazepinliknende sedativ effekt med risiko for vanedannelse.
   

Manger definisjon: xref format='"tekst"' for element='sub4' ref='"gk-12-rusmid-85"'

Behandlingsopplegg

Det er hensiktsmessig å skille mellom behandling av

• akutt rus (konsekvenser av den direkte virkningen i sentralnervesystemet)
  
• abstinensvansker (konsekvenser av nevroadaptasjon som gir seg raskt til kjenne etter opphør av inntak)
  
• tilbakefallstendens og rusmiddeltrang (konsekvenser av langvarig nevroadaptasjon og innlærte reaksjonsmåter)
  
• psykososiale vansker (konsekvenser av rusmiddellivet)
  

Indikasjonen for behandling av akutt rus er knyttet til uro, påvirket sensorium og intoksikasjonsfare. Ved abstinensvansker er formålet å lette avvenning og beskytte mot komplikasjoner som kan oppstå. Ved problemer knyttet til tilbakefallstendens og rusmiddeltrang dreier tiltakene seg om å styrke den enkelte gjennom forebyggende tiltak og mestringsøvelser (ofte kalt «relapse prevention») eller tiltak som AA (Anonyme alkoholikere). Noen ganger synes det umulig å oppnå en noenlunde stabil rusfri tilværelse uansett behandlingstiltak. Et alternativ er da å bruke medikamenter og administrasjonsformer som fremmer et jevnt medikamentnivå uten rusvirkning. Dette er såkalt vedlikeholdsbehandling.

De psykososiale vanskene forårsakes ikke sjelden av at misbrukeren har begynt rusmiddelbruken tidlig i livet slik at dette har påvirket læring og personlig utvikling. Ulike komplikasjoner til rusmiddellivet kan dessuten gi yrkesmessige, økonomiske, familiære og psykologiske vansker. Behandlingen av slike forhold kalles ofte habilitering eller rehabilitering.

Behandlingsbehovet og tiltaksmulighetene varierer både med type stoff misbrukt og med pasientens personlighet, situasjon og psykiske og somatiske lidelser. Alle avhengighetsskapende midler kan påvirke motivasjonsbanene i sentralnervesystemet ved økt frigjøring av transmitter i dopaminerge nevroner. Sekundært kan så nevroadaptasjon til disse virkningene føre til dysforiske og anhedoniske perioder når bruken opphører. Det er vanlig med brå og sterk rustrang, antakelig enten knyttet til stimulus-respons mekanismer eller sensitivisering av nevronene på grunn av strukturelle forandringer. Midlene har dessuten ofte virkninger utenfor disse hjerneområdene og er følgelig svært ulike i sine samlete virkninger i sentralnervesystemet. Rustilstandene er tilsvarende forskjellige. Bruken vil derfor føre til nevroadaptasjon i ulike områder, og opphør av bruk vil gi ulike former for abstinensreaksjoner. Når områder knyttet til regulering av angst, muskelavslapning og søvn er involvert, vil abstinensvanskene ta form som uro, krampetendens og søvnvansker. Midler som virker på GABA-regulerte nevroner og NMDA-reseptorer er eksempel på dette. De psykososiale problemområdene er langt mer uavhengig av rusmidlets type.

Rustilstanden vil i seg selv nokså sjelden være gjenstand for behandlingsmessige tiltak og legens rolle begrenses. Avvenning skjer ved mange typer rusmidler farefritt uten medisinske tiltak (se omtalen av de enkelte rusmiddeltypene). Evalueringsforskning viser at avvenning alene sjelden påvirker langtidsforløpet. Det er viktig at legen ikke lar seg presse til medikamentell behandling av abstinensreaksjoner «fordi pasienten ellers føler seg tvunget» til å gjøre uønskete handlinger. Når det gjelder tilbakefallsforebygging, er psykososiale tiltak viktigst, men vedlikeholdsbehandling har sin plass ved enkelte «dyptsittende» avhengighetstilstander (eks: metadonbehandling). For langtidsforløpet er det ofte psykososiale rehabiliteringstiltak som er avgjørende.

De medikamentelle mulighetene er i prinsippet:

• Symptomatiske midler som demper ulike former for ubehag (f.eks. stoppende midler ved diaré under opioidabstinens).
  
• Supplerende midler for behandling av samtidige lidelser (f.eks. antidepressiva ved depresjon).
  
• Aversjonsmidler som fører til ubehagelig reaksjon ved tilbakefall (disulfiram ved alkoholmisbruk).
  
• Antagonister som forhindrer virkningen av rusmidlet ved å blokkere reseptorene. Slike midler brukes mest som antidot ved forgiftninger, men f.eks. naltrekson brukes i flere land i behandlingen av opioidavhengighet. Enkelte studier peker også mot en viss virkning hos alkoholikere.
  
• Vedlikeholdsmidler/nedtrappingsmidler som i prinsippet virker på samme måte som rusmidler og derfor forhindrer eller lindrer abstinens. Dette er begrunnelsen for bruk av opioider som metadon og buprenorfin.
  
• Midler som skal redusere rustrangen. Et eksempel på dette er acamprosat som er angitt å kunne virke slik ved visse aspekter av alkoholavhengighet.
  

Manger definisjon: xref format='"tekst"' for element='sub8' ref='"gk-12-rusmid-157"'

Alkoholmisbruk

Alkoholskader kan være direkte og indirekte. De indirekte skyldes ulykker og skader i alkoholrus. Direkte skader skyldes selve forgiftningen og har med for høyt konsum å gjøre. Det er vist at enkel alkoholrådgivning (minimal intervensjon) og oppfølging kan medføre varig reduksjon av konsumet hos sosialt integrerte pasienter med høyt forbruk. Enkle spørreskjemaer (AUDIT) og biologiske markører (gamma-GT, MCV, CDT (karbohydratfattig transferrin)) kan gi begrunnelse for reduksjonstiltak.

Abstinensreaksjonene kan være livstruende. Truende delir eller fullt utviklet delir krever legemiddelbehandling, samt tilsyn og er en oppgave for spesialisthelsetjenesten i de fleste tilfeller (sykehusinnleggelse).

Alkoholavhengighet

Det er glidende overganger fra et plagsomt og skadelig storkonsum til såkalt avhengighet. Men selv hos den avhengige vil forbruket variere i ulike situasjoner og etter hva som står på spill. Behandlingen bør derfor planlegges etter en alkoholanamnese som kartlegger når, hvor mye, hvilke skader, i hvilken sammenheng, hvem individet drikker sammen med osv. Mange misbrukere vil nødig innse eller innrømme sin avhengighet. En saklig, lite dømmende gjennomført anamnese, ev. med pårørende til stede, kan fremme reell kontakt og forståelse.

Behandlingsmålsettingen må nyanseres. Ofte må individets egen evne til å redusere drikkingen utprøves før langvarige tiltak med sikte på total abstinens er mulig. Livsvarig avhold er den ideelle målsetting. Realiteten er at få blir livsvarig tørrlagte, men mange kan redusere konsum. Ofte kan en få misbruket under kontroll ved pedagogisk og psykologisk intervensjon, ev. rådgivende behandling, kombinert med familieterapi og miljøendring. Kontakt med arbeidsgiver (AKAN-tiltak) som definerer klare grenser og gir annen støtte i arbeidsmiljøet kan være viktige virkemidler. Behandling av samtidig psykisk lidelse er viktig, ikke minst depressive tilstander.

Frem t.o.m. 2003 har fylkeskommunen hatt ansvar for rusmiddelinstitusjoner som både gir poliklinisk behandling og institusjonsopphold (spesialistoppgaver). F.o.m. 2004 skal disse organiseres som del av helsevesenet gjennom regionale helseforetak. Frivillige organisasjoner har også en betydelig plass, ofte bygget på selvhjelpsideologi slik som anonyme alkoholikere (AA), hvor alkoholikeren går gjennom behandling i 12 trinn og kan slutte seg til AA-grupper for å opprettholde motivasjonen. Dette øker sjansen til langvarig avhold.

Medikamentell behandling

Legemidler har en begrenset plass. Medikasjon med beroligende midler som kan gi avhengighet, fører ofte til blandingsmisbruk. Ved behov for sedasjon skal uspesifikke sederende midler (antihistaminer, antipsykotika etc.) brukes. Betablokkere og litium har vært forsøkt for å redusere tilbakefall, men resultatene er lite overbevisende. Enkelte mener å ha nytte av karbamazepin eller klonidin uten at dette er sikkert dokumentert. Serotoninreopptakshemmere angis av noen å være indisert ved abstinensutløste depresjoner. Dokumentasjonen er sparsom. Enkeltstående rapporter har angitt nytte av akupunktur.

Mest brukt er acamprosat og disulfiram. Acamprosat virker ved å redusere frekvens og styrke av drikketrang. En pasient som får acamprosat som ledd i en samlet behandlingsplan for alkoholavhengighet, vil i gjennomsnitt drikke noe mindre enn en som behandles uten. Disulfiram er et aversivt middel som også kan brukes som en støtte i en behandlingsplan. Pasienten kan bruke disulfiram f.eks. før risikosituasjoner i vanskelige perioder etc. Mange lærer seg imidlertid at det går an å fuske. Antihistaminer og flere andre medikamenttyper svekker disulfiramreaksjonen i betydelig grad. Effekten av disulfiram er ikke særlig godt dokumentert. Bruk av naltrekson er vist å kunne være like effektivt som acamprosat mht. å redusere gjenopptak av drikking, men de fleste undersøkelser har ikke fulgt denne virkningen i like lange behandlingsperioder som ved acamprosatbehandling.

Medikament- og stoffmisbruk

Opioider

En lang rekke legemidler inneholder opioider (se  L20.2.2 Opioidanalgetika). Alle gir risiko for avhengighet og blir misbrukt. En partiell agonist som buprenorfin er også utbredt i misbrukskretser. Det samme gjelder kodeinholdige analgetika og enkelte hostestillende miksturer. Disse er klassifisert som B-preparater, hvilket gjør dem lettere tilgjengelige. Heroin (diacetylmorfin) finnes bare i illegalt salg.

Manger definisjon: xref format='"tekst"' for element='sub8' ref='"gk-12-rusmid-149"'

Abstinensreaksjonene kan være plagsomme, men er sjelden farlige. Om pasienten har fått metadon eller et annet opioid i høy dose over tid, kan det oppstå sterkere reaksjoner med væsketap, uro og langvarig søvnløshet. Den vanlige «gatemisbruker» har uregelmessig tilførsel og får ofte uttynnet misbruksstoff. Abstinensreaksjonene minner ofte om sterk influensa og kan lindres ved bruk av symptomatiske midler mot diaré og kvalme.

Antipsykotika alene eller sammen med antihistamin, f.eks. levomepromazin og alimemazin i middels høye til høye sedative doseringer kan brukes for å oppnå søvn. Mange misbruker samtidig beroligende midler, og karbamazepin som krampeprofylakse kan være indisert (200 mg × 3). En alfa₂-agonist som klonidin har dokumentert god effekt mot vanlige plager som muskeluro og kribling og synes også å lindre opioidtrangen. Doseringen (vanligvis 150 µg × 3) må tilpasses blodtrykket fordi enkelte kan få blodtrykksfall.

Dersom en pasient har fått høye doseringer av et opioid som ledd i smertebehandling, bør behandlingen trappes ned gradvis. Ved avvenning av misbrukere er gradvis nedtrapping vanligvis ikke nødvendig. Dersom det bedømmes nyttig, bør nedtrapping skje med minskende doser av metadon eller buprenorfin. Slik behandling skal skje i institusjon.

Vedlikeholdsbehandling

Langvarig opioidbruk medfører omfattende nevroadaptasjon som gir vansker også etter en gjennomført avvenning. Vanskene er både knyttet til anhedoni og mistrivsel og til tenningsreaksjoner med sterk rustrang. Ved en tilstrekkelig regelmessig tilførsel av opioid i høy nok dosering, kan nevroadaptasjonen nøytraliseres slik at pasienter lettere kan nyttiggjøre seg hjelpetiltak. Metadon er et syntetisk opioid som har lang plasmahalveringstid, god absorbsjon ved peroral bruk og høy affinitet til opioidreseptorene. Dette gjør at en kan oppnå et jevnt serumnivå uten særlig ruseffekt ved peroral dosering en gang i døgnet (kontrollerbart, f.eks i saft). Langvarig behandling med naltrekson har gitt relativt gunstige resultater hos opioidavhengige så sant behandlingen gjennomføres kontinuerlig. Buprenorfin kan brukes på samme måte. Affiniteten til opioidreseptorene er usedvanlig sterk slik at det er buprenorfinmolekyler bundet til reseptorene selv lenge etter at nivået i plasma er sterkt redusert. Buprenorfin er i tillegg en såkalt partiell agonist slik at det er en takeffekt f.eks. i forhold til respirasjonsdepresjon. Det er vist at en adekvat behandling med metadon eller buprenorfin reduserer kriminalitet, mortalitet og sosiale problemer under vedlikeholdsbehandlingen. De gunstige virkningene er imidlertid knyttet til høy og jevn dosering. Buprenorfin skal f.eks. derfor bare brukes som høydosepreparat (i Norge Subutex). Andre forutsetninger er urinkontroller, støtte og psykososiale hjelpetiltak. I prinsippet kan også andre opioider med langvarig virkning brukes, men dokumentasjonen er langt dårligere. Bare metadon og Subutex er godkjent med denne indikasjonen (utleveringsbestemmelsene).

I 1997 besluttet Stortinget utbygging av et landsdekkende tilbud av metadonassistert rehabilitering, dvs. vedlikeholdsbehandling knyttet til rehabiliteringstiltak. Dette kalles i dag «legemiddelassistert rehabilitering». (Se Rundskriv I-33/2001 Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering og I-5/2003.) Tilbudet skal bygge på godkjente kompetansesentre og spesialtiltak som er tildelt myndighet til å innvilge behandlingen. Pasienten må søke gjennom bostedets sosialsenter. Søkeren må vanligvis være fylt 25 år og ha en langvarig misbrukskarriere og dyptgående opioidavhengighet på tross av at medikamentfri behandling er forsøkt i «rimelig omfang». Kriteriene kan fravikes når alvorlig somatisk eller psykisk sykdom gjør stabilisering med opioid nødvendig, og når en helhetlig vurdering tilsier det. Det bør understrekes sterkt at de gunstige virkningene forutsetter kontroll og støtte. Om vedlikeholdsbehandlingen skjer ukontrollert, som f.eks. ved forskrivning fra allmennleger uten systematisert samarbeid med rusmiddelinstitusjoner, er videresalg av medikamentet, dødsfall knyttet til ureglementert bruk og andre vansker vanlig. Retningslinjene fra helsemyndighetene er at den restriktive holdningen til forskrivning av avhengighetsskapende midler til misbrukere skal opprettholdes. (Se også utleveringsbestemmelsene § 2-1  +.)

Anxiolytika og hypnotika

Rene benzodiazepinforgiftninger er vanligvis ufarlige, men risikoen øker ved i.v. administrasjon og spesielt ved blandingsrus (flumazenil er antidot). Nevroadaptasjon skjer relativt raskt. Det vil kunne opptre seponeringssymptomer allerede etter 2-4 ukers bruk av terapeutiske doser. Doseøkning er et relativt lite problem hos angstpasienter, men misbrukere benytter ofte store doser. Selv moderate doser kan være livstruende ved kombinasjon med opioider.Ved overdose (farlig intoksikasjon) bør antidot mot opioider (nalokson) prøves først.

Meprobamat og barbiturater brukes ikke lenger som sedativa/hypnotika, men forekommer fortsatt i misbruksmiljøer. Forgiftningene kan være alvorlige og krever sykehusbehandling. Klometiazol gir betydelig nevroadaptasjon. Karisoprodol (muskelrelakserende middel) er også vanedannende og metaboliseres til meprobamat og hydroksymeprobamat. Forgiftningene kan være alvorlige.

Akutt rus krever i seg selv ingen behandling, men som ved alkoholrus er koordinasjon og impulskontroll ofte nedsatt.

Abstinensreaksjonene er angst, uro, søvnløshet, irritabilitet, svetting, takykardi og hypertensjon. Enkelte pasienter kan ha plager i måneder etter avvenningen. Abstinenskramper oppleves særlig etter bruk av høye doser over tid. Benzodiazepiner med lang halveringstid (f.eks. diazepam) kan gi krampeanfall inntil 1-2 uker etter seponering.

I behandlingen bør man skille mellom pasienter som har fått forskrevet høye doser over lang tid, de som har kommet opp i et tilfeldig tilvenningsforhold, og de som har tilvenning som ledd i annet blandingspreget misbruk. Ved langvarig tilvenningsforhold uten større personlighetsproblemer kan man forsøke gradvis poliklinisk nedtrapping. Klar avtale med en fast lege om seponeringsstrategien er en avgjørende forutsetning. En vanlig avtale er å redusere fra pasientens gjennomsnittskonsum f.eks. med en dose svarende til 2,5-5 mg diazepam hver uke til terapeutisk nivå. Deretter reduseres dosen gradvis i nært samarbeid med pasienten. Varigheten bør være avtalt. Opptil 3 måneder er anbefalt, men ned til 4-6 uker kan forsøkes. Legen må ikke la seg påvirke av utsagn om at pasienten må ha høyere doser igjen f.eks. for å motstå trang til alkohol. I slike tilfeller kan innleggelse i institusjon bli nødvendig. Søvnproblemer og uro behandles med antidepressiva, antihistaminer eller antipsykotika. En må være oppmerksom på at flere av disse midlene senker krampeterskelen. Profylaktisk bruk av karbamazepin bør vurderes.

Ved mer tilfeldig eller kortvarig tilvenning og dersom grunnlaget for forpliktende langvarig samarbeid ikke er til stede, kan avvenningen skje betydelig fortere. Dersom det gis tilstrekkelig dekning med et krampestillende middel, ev. med tillegg av klonidin, kan medikasjonen avvikles brått eller over kort tid (1 uke til 1 måned). Ved omfattende misbruk (ofte med samtidig misbruk av alkohol og illegale stoffer) og store personlighetsproblemer, vil avvenningen oftest være en spesialistoppgave.

Tidligere kunne medikamentavhengige pasienter registreres hos fylkeslegen. Denne ordningen bortfalt i 2001.

Sentralstimulerende midler

Med unntak av forskrivning på særskilt søknad for narkolepsi og hyperkinetisk atferdssyndrom er det ingen indikasjon for bruk av sentralstimulerende midler. Amfetamin er det stoffet som vanligvis misbrukes, men vi har også begynt å få et visst misbruk av kokain og ecstasy.

Akutt rus og intoksikasjoner med sentralstimulerende midler kan kompliseres med paranoide reaksjoner. Under den akutte rusen skal pasienten likevel ikke ha antipsykotika fordi de kan forverre tilstanden og utløse kramper og blodtrykksstigning. Uro skal behandles med beroligelse og ev. med et benzodiazepin. Alvorlig hypertermi behandles med nedkjøling. Blodtrykksstigning og kardiale rytmeforstyrrelser kan opptre og behandles etter vanlige retningslinjer. Først etter at intoksikasjonen er hevet, skal paranoide psykoser behandles med antipsykotika i antipsykotisk dosering.

Abstinensreaksjonene er noe omstridte. Rusvirkningen er knyttet til uttømming og overforbruk av transmittere som serotonin, noradrenalin og dopamin. Nevroadaptasjon kan derfor gi depresjon og ubehag. Mange er avmagret og har søvnunderskudd.

Behandlingen er i første rekke hvile og næringstilførsel. Det er vanlig å oppleve aversjon mot fortsatt misbruk i denne fasen, men etter restituering kommer det ofte sterk lengsel etter ny tilførsel. Noen rapporter angir at antidepressiva kan minske depresjon og rusimpulser, men dette er ikke godt underbygget.

Cannabis og hallusinogener

Cannabis brukes ofte, og hallusinogener nesten alltid episodisk. Cannabisbruk utvikler seg ikke sjelden til daglig og flere ganger daglig tilførsel. Slike brukere preges mest av sløvhet og tiltaksmangel. Hallusinogenene gir ofte forvirringstilstander. Ved cannabisbruk kan en også se angst- og konfusjonsreaksjoner. Kombinasjonsmisbruk kan komplisere bildet.

Akutt rus krever ingen behandling utover skjerming dersom det dreier seg om et hallusinogen (LSD, meskalin, fleinsopp etc.) Ved uro kan et sederende antipsykotikum brukes i moderate doseringer.

Abstinensreaksjonene er udramatiske og var lenge omstridt. Nøyere studier har vist en viss uro, rastløshet og vegetative forstyrrelser knyttet til fallende serumkonsentrasjoner av cannabis. Dette krever ingen behandling.

Organiske løsemidler

Nesten alle stoffer som løser fett og fordamper ved vanlige temperaturer, kan inhaleres med ruseffekt (sniffes). Dette gir et stort antall stoffer med ulik toksisitet.

Akutt rus likner på alkoholrus og kan behandles etter samme retningslinjer. Dødsfall skyldes oftest uhell, bl.a. pga. stoffenes brannfarlighet. Det kan imidlertid også opptre kardiale rytmeforstyrrelser, og muligens også dødsfall knyttet til hypoksi ved inhalasjon f.eks. i plastpose med lim. Noen misbrukere kan reagere aggressivt.

Abstinensreaksjonene etter sniffing likner mye på bakrus hos en alkoholmisbruker. Det er beskrevet delirutvikling og kramper. Svært mange misbruker imidlertid også alkohol og medikamenter slik at årsaksforholdene er uklare.

Blandingsmisbruk

Rusmiddelmisbruk er i økende grad blitt blandingsmisbruk. Storforbrukere av alkohol bruker ofte benzodiazepiner og cannabis. Heroinister bruker ofte i tillegg amfetamin, cannabis og benzodiazepiner, ikke sjelden også mye alkohol. Legemidler fra legale forskrivninger inngår i rusmiddelmisbruken både ved å potensere effekten av rusmidlene og ved å lindre plagene knyttet til rusbruken (angst, uro, søvnvansker). Det er ingen tegn til at slik forskrivning lindrer eller modifiserer rusmiddelvanen eller forløpet av misbruken. Midlene kan i seg selv gi rus, og det er viktig å sikre en forskrivningspraksis som ikke øker misbruksproblemene.

Akutt rus krever sjelden spesielle tiltak utover at en må være oppmerksom på at midlene gjensidig kan potensere hverandre, slik at det f.eks. kan opptre respirasjonsstans o.l. (Se også  Behandling av forgiftninger.)

Abstinenstilstandene vil på samme måte variere. Generelt kan det være grunnlag for å forebygge kramper med karbamazepin, men for øvrig er det riktig å avvente abstinensreaksjoner som ev. behandles symptomatisk.

Psykososial behandling og rehabilitering ved stoff- og medikamentmisbruk

Langtidsforløpet ved rusmisbruk påvirkes lite gjennom avvenning alene og mer gjennom behandling av personlige og sosiale problemer og av rehabiliteringstiltak som sikter mot å skape eller gjenopprette en sosialt tilfredsstillende funksjon og utfoldelse.

Behandlingen består i kontaktetablering, bearbeiding av psykiske og sosiale forhold, ressurskartlegging og forskjellige former for tiltak som gjenoppretter et verdisett uten rusavhengighet og med forståelse av og ønske om en vanlig psykososial tilpasning. Psykiske vanskeligheter og sosiale komplikasjoner må bearbeides.

Rehabilitering består i å gjenopprette en passende utdannelses- og yrkeskarriere, etablere et personlig rusfritt nettverk, utvikle fritidsvaner og lære å mestre økonomi og boligproblemer. Prosessen er flerårig og krever et samarbeid mellom spesialinstitusjoner og vanlig helse- og sosialapparat.

I dette arbeidet finnes ingen snarveier. Det er viktig at helsevesenet ikke avviser misbrukere, men gir vedvarende støtte og hjelp til bedret livstilpasning. Helse- og sosialapparatet i førstelinjen må utvikle samarbeidsformer. Helseforetakene har «sørge-for-plikt» for institusjons- og spesialisttjenestene. Et landsdekkende system for legemiddelassistert rehabilitering er bygget ut. Sosialsentrene skal ha søknadsskjemaer og nærmere opplysninger.

Legemidler med ruspotensial - forskrivningsstrategi

Medikamenter med rus- og avhengighetspotensial

1. Anxiolytika/sedativa/hypnotika: Benzodiazepiner (alprazolam, diazepam, flunitrazepam, nitrazepam, klonazepam (antiepileptikum), oksazepam), klometiazol, zaleplon, zolpidem, zopiklon.
   
2. Sentraltvirkende analgetika: Alfentanil, buprenorfin, dekstropropoksyfen, etylmorfin, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, kodein, metadon, morfin, oksykodon, pentazocin, petidin, sufentanil, tramadol.
   
3. Andre: Karisoprodol, sentraltvirkende antikolinergika (antiparkinson midler), efedrin, fenylpropanolamin og sentraltvirkende antihistaminer.
   

Forskrivning av medikamenter med avhengighetspotensial til pasienter uten rusmiddel- eller misbruksproblemer

Se egen veileder IK-2755 (Vanedannende legemidler. Forskrivning og forsvarlighet). Muligheten av misbruksproblem eller avhengighet og indikasjonen for bruken av legemidlene skal alltid vurderes nøye. Forskrivning av karisoprodol vil sjelden være indisert. Nøye vurdering av alternative ikke-medikamentelle behandlingsprinsipper (f.eks. ved muskelsmerter, insomnia etc.) må foretas. Sykdommens varighet og alvorlighet vurderes særskilt, spesielt ved smertetilstander. Alternative medikament uten rus- eller avhengighetspotensial bør foretrekkes dersom muligheten for å komme til målet med disse vurderes som rimelig god (f.eks. ikke-opioide smertestillende midler, antihistaminer (sederende) ved søvnforstyrrelser ev. antidepressiva dersom det foreligger en depresjon).

Dersom man etter slik vurdering likevel kommer til at man vil forskrive medikamenter med rus- eller avhengighetspotensial, skal de generelt gis i lavest mulig dosering over kortest mulig tidsrom (minste pakning). Det må også utarbeides en strategi for hvordan og hvor lenge medikamentet skal brukes. Drøfting av dette med pasienten er viktig, og det bør inngås avtaler om jevnlig kontroll og oppfølging.

Dosering

Selv om denne skal være lavest mulig, må den være tilstrekkelig. Kjennskap til stoffenes farmakokinetikk er nødvendig for å sikre adekvat medisinering gjennom døgnet, og doseringstidspunktene avpasses etter dette. Ønske om doseøkning er ofte tegn på toleranseutvikling og signaliserer derfor tilvenningsfare. Dette betyr ikke nødvendigvis at man må avvikle medikasjonen om pasienten for øvrig er stabil og kan samarbeide om behandlingen. Det kan være nødvendig å øke doseringen for å beholde den farmakologiske effekten. Man må dessuten regne med seponeringsvansker pga. abstinenssymptomer etter avsluttet behandling. Dersom pasienten viser tegn på medikamentavhengighet ved at han eller hun selv begynner å etterstrebe medisineringen for rusvirkningens skyld, bør man straks avvikle forskrivningen, ev. gå over til midler uten rus- eller avhengighetspotensial.

Behandlingstid

Medikamentene forskrives for kortest mulig periode og ikke for lengre tid enn to uker før pasienten innkalles til kontroll. Forskrivning av slike medikamenter for lengre tid enn 2-4 uker bør generelt unngås (med unntak for terminale lidelser). Unntak gjelder også for sentraltvirkende antikolinergika og antihistaminer der behandling over lengre perioder kan være nødvendig.

Pasienter med terminale lidelser har spesielle behov. De skal ha trygghet for tilfredsstillende smertelindring og søvn. Opioider og benzodiazepiner skal brukes. En må regne med å akseptere en viss doseøkning, men ved fornuftig styring bevares midlenes tilsiktede effekt. Avhengighet og misbruk er ikke noe problem hos disse pasientene. Man skal også huske at det kan foreligge en depresjon og at antidepressiva da er indisert.

Reseptskriving

Skriving av B-resepter må vies stor omhu. Selv om man mener å stå overfor en pasient uten misbruksproblemer, bør resepten utformes slik at forfalskning er tilnærmet umulig. Man må bruke trykte resepter, skrive slik at det ikke er plass for tilføyelser og aldri ha strykninger eller rettelser på resepten. Mengden skal angis med både tall og bokstaver.

Pasientinformasjon

Før behandlingsstart informeres det om risikoen for avhengighetsutvikling, og behandlingstidens lengde bør avklares. Det legges også vekt på stoffenes risiko i trafikksammenheng og ved risikofylt arbeid. Samtidig bruk av alkohol frarådes (interaksjon).

Medikamentell forskrivning til pasienter med mistenkt eller erkjent medikamentmisbruk eller rusmiddelavhengighet

Rundskriv IK-15/2000 med endringer i IK-35/2000 fastsetter at leger etter 1. april 2001 ikke skal forskrive avhengighetsskapende medikamenter til misbrukere med mindre dette er vanlig forskrivning for smertetilstand eller annen somatisk eller psykisk lidelse, er ledd i rehabilitering godkjent av regionalt senter eller ledd i avvenning i samarbeid med rustjenesten i fylket. I siste fall skal avvenningen være avsluttet i løpet av 3 måneder. (Se veileder IK-2755.)

Tidligere misbruk eller avhengighet vurderes på linje med eksisterende. Pasienter som ved konsultasjonen spesifikt anmoder om enkelte navngitte preparater med rus- eller avhengighetspotensial, bør mistenkes for å være misbrukere/avhengige. Svært ofte vil flere forskjellige stoff brukes samtidig eller alternativt. Stoffene kan i slike tilfeller benyttes for å substituere for hverandre (kryssavhengighet) eller for å motvirke uheldige virkninger ved andre stoff, ev. for å oppnå alternativ rus (f.eks. amfetamin + benzodiazepiner, kokain + cannabis etc.)

Målet er å få slike pasienter rusmiddelfrie. Enhver ny forskrivning av medikamenter med rus- og avhengighetspotensial vil kunne forsinke dette. Det er feil å tro at det ikke er så farlig å forskrive slike medikamenter til dem som allerede er avhengige. Ved en slik holdning kan man også tilføre det illegale marked nye rusmidler. Det er vanligvis feil at lovlige resepter holder vedkommende borte fra kriminelle handlinger. Ved adekvate tiltak er ikke langtidsprognosen ved ungdomsnarkomani så dårlig som mange tror. Det er derfor viktig å medvirke til at en mer langsiktig behandling blir etablert. Forskrivning av avhengighetsskapende midler tjener lett til å redusere motivasjonen for slik behandling. Som lege må man kjenne til de mange ulike faggrupper og institusjoner som etter hvert er opprettet (utekontakter, ungdomsteam, kollektiver m.m.). Følgelig blir hovedregelen at medikamenter med rus- og avhengighetspotensial ikke skal forskrives til pasienter med mistenkt eller erkjent medikamentmisbruk eller rusmiddelavhengighet. Abstinensreaksjoner eller truende abstinens utgjør ikke noe unntak i så måte. Er det indikasjon for medikamentell behandling (smerter, søvnløshet, abstinensplager etc.), prøver man å velge medikamenter som ikke står på listen ovenfor.

Røykeavvenning

Nikotin regnes vanligvis ikke som et rusmiddel, men er likevel et sterkt avhengighetsskapende stoff. De helseskadelige virkninger av røykingen, inkludert passiv eksponering, omtales ikke her.

Avhengigheten gjør det ofte vanskelig å slutte å røyke. Nikotinbruk er knyttet sammen med livsvaner som forbindes med hygge og avslapning. Røyking er dessuten sentralt i selvbildet for noen. Dertil kommer abstinensplagene. Ved avvenning kreves både utvikling av en tilfredsstillende tilværelse uten røyking, og mestring av abstinenssymptomene (irritabilitet, tretthet, konsentrasjonsvansker og røykesug) som skyldes bortfall av nikotinets sentralstimulerende virkning. Til tross for negative sosiale reaksjoner er røyking fortsatt akseptert. Det er derfor nærliggende «å ta bare en sigarett til».

Det finnes en lang rekke røykestopptiltak, fra omfattende kurspakker til enkle råd. En fornuftig motivering og klar rådgivning fra lege synes å være det mest effektive tiltaket. De sentrale prinsippene er motivasjon, kartlegging, sluttestrategi, abstinenstiltak og tilbakefallsforebygging. En omsorgsfull legesamtale kan bidra vesentlig til motivasjonen for å slutte. Deretter bør en kartlegge hvor, hvor ofte og i hvilke situasjoner det røykes. Det lages en konkret plan for å endre røykevanene og redusere frekvensen frem mot røykeslutt. Tilbakefallsforebygging består i å unngå risikosituasjoner og utvikle alternative tilfredsstillende vaner. Ikke minst viktig er oppfølging gjennom tilbakevendende kontakt. De mer omfattende kurs bygger på de samme prinsippene, men her får en mer systematisk pedagogisk rådgivning også dessuten støtte ved at andre slutter samtidig.

Tilførsel av nikotin i form av tyggetabletter eller plaster bør sees som et tillegg til det ofte møysommelige røykestopparbeidet. Plasteret er mest velegnet når det gjelder å redusere abstinensbetinget dysfori og langvarig røyketrang. Tabletter kan særlig brukes mot mer brått innsettende røykesug.

Enkelte ser ut til å utvikle depressive reaksjoner i abstinensfasen. I slike tilfeller vil antidepressiv behandling kunne være nyttig. Bupropion reduserer dysforiske reaksjoner og røyketrang og kan bedre prognosen. Bør brukes siste uken før og to uker etter røykeslutt. Legemidlet synes relativt ofte å kunne gi bivirkninger som kramper og forskjellige psykiske reaksjoner.